Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия вида на жительство (форма)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче
иностранным гражданам и лицам без
гражданства вида на жительство в
Российской Федерации

форма

                               Заявление

             о продлении срока действия вида на жительство*

     Прошу продлить срок действия вида на  жительство  мне  и/или   моему

сыну,  моей  дочери,  моему  усыновленному  ребенку/лицу,  над    которым

установлена   моя   опека   (попечительство)/лицу,        находящемуся на

государственном обеспечении (ненужное зачеркнуть).

                   О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (отчества) (если имеются) _____________

                                               (фамилия и имя указываются

_________________________________________________________________________

   буквами русского и латинского алфавитов в соответствии с документом,

                       удостоверяющим личность,

_________________________________________________________________________

 в случае изменения (изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние

_________________________________________________________________________

      фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения (изменений)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________________________

3. В гражданстве (подданстве) какого иностранного государства состоите  в

настоящее время (состояли ранее) ________________________________________

                  (где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

_________________________________________________________________________

4. Пол __________________________________________________________________

5. Документ, удостоверяющий личность, ___________________________________

                             (номер и серия документа, кем и когда выдан)

6. Адрес места жительства, телефон ______________________________________

_________________________________________________________________________

7. Семейное положение ___________________________________________________

                    (женат (замужем), холост (незамужняя), вдовец (вдова)

_________________________________________________________________________

   разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)

8. Сведения о детях, не  достигших  восемнадцатилетнего  возраста  или  о

лицах, признанных  недееспособными  или  ограниченных  в  дееспособности,

которым срок действия  вида  на  жительство  продлевается одновременно  с

заявителем, либо в отношении которых подано заявление:

Отношение к заявителю	Фамилия, имя, отчество	Год и место рождения	Гражданство (подданство)	Адрес места проживания	Место работы, учебы

9. Место работы (учебы), занимаемая должность ___________________________

_________________________________________________________________________

10. Вид и величина среднемесячного  дохода   на   территории   Российской

Федерации на день обращения с заявлением:

Вид дохода	Величина среднемесячного дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы
2. Доход от иной деятельности
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)
6. Иные виды дохода

11. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за  совершение  тяжкого

или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ________

_________________________________________________________________________

  (если да, то указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия

                               наказания)

          Вместе с заявлением представляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я предупрежден(а), что в продлении вида на  жительство  может   быть

отказано либо имеющийся вид  на  жительство  может  быть    аннулирован в

случаях, предусмотренных статьей 9 Федерального закона от 25 июля 2002 г.

N 115-ФЗ  "О  правовом  положении  иностранных  граждан  в     Российской

Федерации".

     С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях

и объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

     Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"___"_____________ 20__ г.              _________________________________

 (дата подачи заявления                (подпись заявителя проставляется в

 проставляется заявителем в                       присутствии

присутствии уполномоченного            уполномоченного должностного лица)

   должностного лица)

     Заявление принято к рассмотрению "___"___________ 20__ г.

     Правильность заполнения заявления и наличие необходимых   документов

проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

_________________________________________  _________ ____________________

(должность уполномоченного должностного    (подпись) (фамилия, инициалы)

      лица, принявшего документы)

______________________________

     * Заявление заполняется от руки или  с  использованием   технических

средств (пишущих  машинок,  компьютеров)  без  сокращений,   аббревиатур,

исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны  быть   исчерпывающими.

Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.