Приложение N 1. Форма ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о
предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

ФОРМА
ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации

Принято: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (дата, наименование территориального органа МВД России, должность, фамилия, инициалы должностного лица, ответственного за прием ходатайства)

                               ХОДАТАЙСТВО

         о признании беженцем на территории Российской Федерации

Я, ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

прошу  признать  меня  беженцем  на  территории  Российской    Федерации.

Государство гражданской принадлежности (для лиц без  гражданства - страна

прежнего обычного местожительства) ______________________________________

Дата и место рождения ___________________________________________________

Со мной прибыли (указать членов семьи либо лиц, находящихся под   опекой,

не достигших возраста восемнадцати лет):

N п/п	Фамилия, имя (имена), отчество (при наличии)	Дата и место рождения	Степень родства

Я и члены моей семьи (лица, находящиеся под моей опекой),  не   достигшие

возраста  восемнадцати  лет,  ознакомлены  с  правами  и   обязанностями,

определенными Федеральным законом от 19  февраля  1993  г.    N 4528-I "О

беженцах".

"___"________________ г.               Подпись __________________________

Перевод с русского языка сделан        __________________________________

                                             (подпись переводчика)

С моих слов записано верно             __________________________________

                                              (подпись заявителя)