Приложение N 5. Опросный лист лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по рассмотрению ходатайств
о признании беженцем на территории
Российской Федерации и заявлений о
предоставлении временного убежища
на территории Российской Федерации

(РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБРАЗЕЦ)

                              ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

        лица, ходатайствующего о признании беженцем на территории

       Российской Федерации (подавшего заявление о предоставлении

         временного убежища на территории Российской Федерации)

                                          Личное дело N _________________

                                          Дата опроса "___"______ 20__ г.

                                          Время начала опроса ___________

                                          Время окончания опроса ________

I. СВЕДЕНИЯ О ЗАЯВИТЕЛЕ

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя (имена) __________________________________________________________

3. Отчество (при наличии) _______________________________________________

4. Дата рождения (год, месяц, число) ____________________________________

5. Гражданство __________________________________________________________

6. Государство   прежнего   обычного   местожительства   (для   лиц   без

гражданства) ____________________________________________________________

7. Дата подачи ходатайства ______________________________________________

II. ОПРОС ЗАЯВИТЕЛЯ

1. Позволяет ли состояние Вашего здоровья провести собеседование? _______

_________________________________________________________________________

2. Адрес  места   пребывания  заявителя  в  Российской Федерации,   номер

телефона ________________________________________________________________

Перевод с русского языка сделан             _____________________________

                                                (подпись переводчика)

С моих слов записано верно                  _____________________________

                                                 (подпись заявителя)

В настоящем опросном листе ______ страниц.

                          ДЕКЛАРАЦИЯ ЗАЯВИТЕЛЯ

Я, _____________________________________________________________________,

               (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

заявляю, что могу читать на русском  языке. С моих  слов  все  изложенное

записано верно и соответствует действительности.

Подпись заявителя __________________            Дата ____________________

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

заявляю, что мне был сделан перевод содержания опросного листа с русского

на ____________________ язык. С моих слов все изложенное записано верно и

соответствует действительности.

Подпись заявителя ___________________           Дата ____________________

                         ДЕКЛАРАЦИЯ ПЕРЕВОДЧИКА

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя (имена), отчество (при наличии))

заверяю, что перевел заявителю содержание опросного  листа   с   русского

на _________________ язык и с __________________ на русский язык.

Заявитель заверил меня, а через меня и сотрудника,  проводившего   опрос,

что его ответы на заданные  вопросы  записаны  верно  и  он    согласен с

вышеизложенным.

Подпись переводчика ________________            Дата ____________________

Должность, фамилия, инициалы должностного лица, проводившего опрос

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                                               Подпись должностного лица

                                               __________________________