Приложение N 3. Заявление о выплате единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Приложение N 3
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 25 января 2010 г. N 6

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по выплате единовременного пособия
в случае смерти (гибели) Героя
Советского Союза,
Героя Российской Федерации или
полного кавалера ордена Славы

Начальнику территориального органа                

департамента социального развития                 

и обеспечения прав граждан на социальную    

защиту Новосибирской области                        

________________________________________,

находящегося по адресу __________________

________________________________________,

от ______________________________________

_______________ дата рождения ___________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт серия _______ номер ______________,

кем выдан _______________________________

дата выдачи _____________________________

контактный телефон _______________________

Заявление
о выплате единовременного пособия в случае смерти (гибели) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации или полного кавалера ордена Славы

Прошу выплатить единовременное пособие ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)                           

в связи со смертью (гибелью) ________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество умершего (погибшего)

Прошу перечислить пособие на ________________________________________________________

                               (N лицевого счета и реквизиты

________________________________________________________________________________

кредитной организации, организации федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

______________________                                      ________ ____________________________

                (дата)                                                                      (подпись заявителя)

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
			".