quot;Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 25 января 2010 г. N 6

"Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан
на социальную защиту
Новосибирской области предоставления
государственной услуги по назначению
ежемесячного пособия детям отдельных
категорий военнослужащих, погибших
при исполнении обязанностей
военной службы по призыву

Начальнику территориального органа                

департамента социального развития                 

и обеспечения прав граждан на социальную    

защиту Новосибирской области                        

________________________________________,

находящегося по адресу __________________

________________________________________,

от ______________________________________

_______________ дата рождения ___________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

________________________________________,

паспорт серия _______ номер ______________

кем выдан _______________________________

дата выдачи _____________________________

контактный телефон _______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Прошу назначить ежемесячное пособие _________________________________________________

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

ребенку _________________________________________________________________________ __________

(указать категорию)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты

________________________________________________________________________________

кредитного учреждения, организации федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).

Обязуюсь своевременно информировать орган социальной защиты населения об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

______________________                                      ________ ____________________________

                (дата)                                                                      (подпись заявителя)

Расписка

Заявление и документы гр. ___________________________ принял:

Дата представления документов, регистрационный номер заявления	Перечень документов, полученных от заявителя	Подпись специалиста (расшифровка подписи)
			".