Приложение N 5. Справка

Приложение N 5
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по выдаче, замене
паспортов гражданина Российской
Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации на
территории Российской Федерации

(Рекомендуемый образец)

Справка

Гр._______________________обратился(лась) с заявлением об утрате паспорта

                                           и сообщил(а) следующие данные:

Фамилия (при наличии)____________________________________________________

Имя (при наличии)____________Отчество (при наличии)______________________

Дата рождения_____________Место рождения_________________________________

Гражданство______________________________________________________________

Семейное положение_______________________________________________________

Место жительства (пребывания)____________________________________________

_________________________________________________________________________

Где и при каких обстоятельствах утрачен паспорт__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об утраченном паспорте: серия____________N _____________________

выдан____________________________________________________________________

          (наименование подразделения по вопросам миграции)

Выдано временное удостоверение личности N _______________________________

сроком до "_____"____________20___г., продлено до "___"________20____г.

Подпись должностного лица,

составившего справку______________________

"____"__________________20___г.