Приложение N 1. Форма ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по предоставлению
статуса вынужденного
переселенца и продлению срока
его действия

Форма
ходатайства о признании лица вынужденным переселенцем

                                      Руководителю (начальнику)

                                      территориального органа МВД

                                      России на региональном уровне

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      от

                                      Фамилия (при наличии)*_____________

                                      Имя (при наличии)*_________________

                                      Отчество (при наличии)_____________

                                ХОДАТАЙСТВО

               о признании лица вынужденным переселенцем

     Прошу предоставить   мне и   членам моей семьи статус   вынужденного

переселенца на территории Российской Федерации.

     О себе и членах моей семьи, прибывших со мной (намеренных  прибыть),

сообщаю следующее:

1. Семейное положение_______________ 2. Состав семьи ______чел.

N п/п	Фамилия (при наличии)(1)	Имя (при наличии)(1)	Отчество (при наличии)	Степень родства	Дата рождения	Национальность	Гражданство		Документ, удостоверяющий личность, свидетельство о рождении (серия, N , кем и когда выдан)
							указать государство	когда и где получил

3. Дата прибытия "_____"______________г.

4. Откуда (государство/субъект Российской Федерации) Вы  и  члены   Вашей

семьи  прибыли/намерены  прибыть  (ненужное  зачеркнуть)  на   территорию

Российской  Федерации  (ее  субъекта).  В  случае  прибытия  из    разных

государств (субъектов Российской Федерации), укажите это_________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Адрес прежнего постоянного места жительства___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Кто  из  членов  Вашей  семьи  остался/намерен  остаться    (ненужное

зачеркнуть)  проживать  по  прежнему  месту  жительства   с     указанием

причины__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Все ли  члены  семьи  проживали/проживают  (ненужное    зачеркнуть) по

указанному в п. 5 адресу____ (да/нет). Если "нет", укажите кто из  членов

семьи и по какому иному адресу проживал/проживает________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Все ли члены семьи сняты с регистрационного учета по месту жительства,

указанному в п. 5 и п. 7. Если "нет", укажите, кто из  членов  семьи   не

снят с регистрационного учета и в связи с чем____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Осталось ли жилое помещение по прежнему месту  жительства, находящееся

в частной собственности одного из членов Вашей семьи______ (да/нет). Если

"да", укажите какое это жилье и на кого оно оформлено____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

10. Место предполагаемого поселения:

10.1. Регион_____________________________________________________________

10.2. Район______________________________________________________________

10.3. Населенный пункт___________________________________________________

11. Имеет ли Ваша семья родственников в Российской Федерации_____________

(да/нет). Если "да", то укажите степень родства и адрес их проживания____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

12. По прибытии проживаю   временно/постоянно  (ненужное  зачеркнуть)  по

адресу (с указанием телефона)____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (центр временного размещения, гостиница, общежитие,

                      частный сектор и прочее)

13. Укажите причины, по которым Вы и члены Вашей семьи покинули (намерены

покинуть)  прежнее  место  постоянного    жительства.   Приведите   факты

совершенного  в  отношении  Вас  или  членов  Вашей  семьи    насилия или

преследования  в  иных  формах  либо  реальной  опасности   подвергнуться

преследованию по признакам и обстоятельствам, указанным в статье 1 Закона

Российской Федерации от  19  февраля  1993 г.  N 4530-I  "О   вынужденных

переселенцах".  К  ходатайству  Вы  можете  приложить  любые    имеющиеся

документы, подтверждающие это____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

14. Связан ли переезд Вас или членов Вашей семьи в Российскую   Федерацию

(из другого субъекта Российской  Федерации) с переводом по работе/службе,

с   приглашением   на   работу _____________   (да/нет).    Если    "да",

поясните_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

15. Подавали ли ранее Вы или члены Вашей семьи ходатайство  о   признании

вынужденным переселенцем _______ (да/нет). Если "да", укажите,  кто  и  в

какой  территориальный  орган  МВД  России  на  региональном    уровне на

территории Российской Федерации, какое было принято решение______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16.  Предоставлялся  ли  ранее  Вам  или  членам  Вашей      семьи статус

вынужденного переселенца_____ (да/нет). Если "да", укажите  в   отношении

кого, когда и сохраняется ли статус в настоящее время____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

17. Предоставлялся ли ранее Вам или членам Вашей семьи статус переселенца

в соответствии с Соглашением о  добровольном  переселении  в   Российскую

Федерацию _____  (да/нет).  Если  "да",  укажите  каким   государственным

органом,  когда  и  кому  было  выдано  удостоверение  о     добровольном

переселении______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Пользуетесь ли Вы защитой другого государства (получение   финансовой

или иной помощи на территории другого государства)_____  (да/нет).   Если

"да", поясните_____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

19. Владеете ли Вы и члены Вашей семьи русским языком_____ (да/нет). Если

"нет", то укажите, кто из членов семьи не владеет русским языком_________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

20. Какими другими языками народов России владеете Вы  или  члены   Вашей

семьи____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

21. Находитесь ли Вы или члены Вашей семьи на военной службе по   призыву

или  контракту  в  органах    министерства  обороны,  внутренних  дел   и

безопасности в государстве (субъекте Российской Федерации)   выбытия_____

(да/нет), Если "да", поясните____________________________________________

_________________________________________________________________________

22. Привлекались ли Вы или члены Вашей семьи к  уголовной ответственности

за совершение тяжкого преступления____ (да/нет).  Если "да", укажите кто,

когда, по приговору какого суда и на какой срок__________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Намерены ли Вы вернуться на прежнее место   жительства______(да/нет).

Если "да", то укажите причины и условия возвращения______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

24. Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить_______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Мне и совершеннолетним членам моей семьи  известно,  что  умышленное

сообщение ложных сведений или предъявление заведомо фальшивых документов,

послуживших основанием для  признания  вынужденным  переселенцем,   может

повлечь отказ в предоставлении  статуса  вынужденного  переселенца   либо

лишение этого статуса.

     На обработку персональных данных, указанных в ходатайстве,  в  целях

предоставления государственной услуги согласен.

     "____"______________г.            Подписи заявителя и прибывших

                                       (намеренных прибыть) с ним

                                       совершеннолетних членов семьи

                                       (с указанием фамилии и инициалов)

                                       _____________/___________________/

                                       _____________/___________________/

Ходатайство поступило "_____"______________________г.

Наименование территориального органа МВД России на региональном   уровне,

рассмотревшего ходатайство_______________________________________________

_________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу регистрации ходатайства_______________________

Дата принятия решения "____"__________________г.

Выдано (направлено) "____"_________________г. свидетельство о регистрации

ходатайства:

N _______________ _____________________________

N _______________ _____________________________

                        (кому выдано/направлено)

                  _______________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы, подпись должностного

                           лица территориального органа МВД России

                                  на региональном уровне)

Наименование территориального органа МВД России на региональном   уровне,

рассмотревшего   вопрос   о   предоставлении   статуса       вынужденного

переселенца______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Принято решение по вопросу предоставления статуса________________________

_________________________________________________________________________

Дата принятия решения "_____"_______________г.

Выдано "____"____________г. удостоверение вынужденного переселенца:

серия________________N_________ ___________________________

серия________________N_________ ___________________________

                                       (кому выдано)

                   ______________________________________________________

                    (должность, фамилия, инициалы, подпись должностного

                          лица территориального органа МВД России

                                 на региональном уровне)

Примечания:

1. Ходатайство заполняется на русском языке, разборчивым почерком, ручкой с черной или синей пастой.

2. Степень родства указывается по отношению к лицу, подающему ходатайство.

3. При наличии гражданства нескольких государств - указывается каждое из них.

______________________________

(1) При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.