Приложение N 10. Форма заявления членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 10
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по предоставлению
статуса вынужденного
переселенца и продлению срока
его действия

Форма
заявления членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии на обработку персональных данных

                                      Руководителю (начальнику)

                                      территориального органа МВД России

                                      на региональном уровне

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Фамилия (при наличии)(1)___________

                                      Имя (при наличии)(1)_______________

                                      Отчество (при наличии)_____________

                                      Дата рождения______________________

                                      проживающего (ей) по адресу:_______

                                      ___________________________________

                                          (адрес места жительства/

                                        преимущественного проживания)

                                      Документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      Страховой номер индивидуального

                                      лицевого счета(2)__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

    членов семьи, не являющихся вынужденными переселенцами, о согласии

                 на обработку персональных данных

     Согласен(на) на обработку моих   персональных данных и данных   моих

несовершеннолетних детей:

1._______________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                                 СНИЛС)

2._______________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

   удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                                 СНИЛС)

Доверяю__________________________________________________________________

        (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

                           удостоверяющий личность)

действовать от моего  имени и имени   моих несовершеннолетних   детей при

передаче моих персональных  данных и данных моих несовершеннолетних детей

в территориальный орган МВД России на региональном уровне.

     Данное согласие действует с "___"_________г. по "___"__________г.

"____"_____________ _____г

                                             ______________/____________/

                                                 (Ф.И.О.)    (подпись)

______________________________

(1) При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

(2) Далее - "СНИЛС".