Приложение N 9. Форма заявления о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

Приложение N 9
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации по
предоставлению государственной
услуги по предоставлению
статуса вынужденного
переселенца и продлению срока
его действия

Форма
заявления о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

                                      Руководителю (начальнику)

                                      территориального органа МВД России

                                      на региональном уровне

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      Фамилия (при наличии)(1)___________

                                      Имя (при наличии)(1)_______________

                                      Отчество (при наличии)_____________

                                      Дата рождения______________________

                                      проживающего (ей) по адресу:_______

                                      ___________________________________

                                          (адрес места жительства/

                                        преимущественного проживания)

                                      Документ, удостоверяющий личность

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                       (серия, номер, кем и когда выдан)

                                      Страховой номер индивидуального

                                      лицевого счета(2)__________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о продлении срока действия статуса вынужденного переселенца

     Прошу продлить мне срок действия статуса вынужденного  переселенца в

соответствии    с пунктом 5 статьи 5    Закона Российской    Федерации от

19 февраля 1993 г. N 4530-I "О вынужденных переселенцах".

     Прошу продлить срок действия статуса вынужденного переселенца   моим

несовершеннолетним детям, признанным вынужденными переселенцами:

1._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

  удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                             СНИЛС)

2._______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (Ф.И.О., дата рождения, серия, номер, кем и когда выдан документ,

  удостоверяющий личность (свидетельство о рождении), адрес проживания,

                             СНИЛС)

Если изменяли фамилию,   имя или отчество, то укажите их,  а также когда,

где и по какой причине изменяли__________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые считаете необходимым сообщить___________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На обработку персональных   данных,  указанных в заявлении,  в целях

предоставления государственной услуги согласен.

     "___"_________________г.

                                           _____________/_______________/

                                              (Ф.И.О.)      (подпись)

______________________________

(1) При отсутствии фамилии обязательно указывается имя. При отсутствии имени обязательно указывается фамилия. Отсутствие фамилии и имени одновременно не допускается.

(2) Далее - "СНИЛС".