Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 20 ноября 2017 г. N 870 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
- Приложение N 1. Форма заявления о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
Приложение N 1. Форма заявления о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению и
выдаче беженцу проездного документа,
содержащего электронный носитель
информации
Форма заявления
о выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
/-----------------------\
Дело N | | | | | | | | | | | | | получено в электронном виде с Единого портала государственных
\-----------------------/
и муниципальных услуг и функций
Место/-----------------\
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ БЕЖЕНЦУ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО для | |
ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ ИНФОРМАЦИИ фото | |
/-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия | |
|-----------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол | /-\ /-\ |3. Дата | |
| | | | Мужской | | Женский |рождения | |
| | \-/ \-/ | | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4. Место рождения | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|5. Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши |
|предыдущие данные: \-/ \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дата смены | |Место смены | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 1 на л.|
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Индекс | |Телефон | |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|-------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | |Корпус | |Строение |Квартира | |Срок |с по |
| | | | | | | |регистрации | |
|---------------------+---------------------------------------------------------------------------|
|7. Гражданство | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно: |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|9. Удостоверение беженца |Серия| |Номер | |Дата выдачи | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Кем выдано | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Номер личного дела беженца | |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ | /-\ |
|11. Получение проездного документа: | | Первичное | | | Взамен использованного |
| \-/ | \-/ |
| /-\ | /-\ |
| | | Взамен утраченного | | | Взамен испорченного |
| \-/ | \-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ |
|12. Цель получения проездного документа: | | Для временных выездов за границу |
|/-\ \-/ |
|| | Для проживания за границей |
|\-/ |
|-------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Если для проживания за границей, то в какой стране: | |
\-------------------------------------------------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
| 13. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) |
/-\ /-\ | | Нет | | Да \-/ \-/ |
||||||
| Организация | |||||||
| Год | |||||||
| 14. Были ли Вы осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо привлечены в качестве обвиняемого? |
/-\ /-\ | | Нет | | Да \-/ \-/ |
||||||
| 15. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом? | /-\ /-\ | | Нет | | Да \-/ \-/ |
||||||
| 16. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации? |
/-\ /-\ | | Нет | | Да \-/ \-/ |
||||||
| 17. Сведения о настоящем или последнем месте работы на территории Российской Федерации |
|||||||
| Укажите месяц и год: | поступления | увольнения | |||||
| Должность и место работы | |||||||
| Адрес организации | |||||||
/-\ /-\
18. Имею проездной документ | |Нет | | Да. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся
\-/ \-/
документе:
|
|||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи |
|||||
| Кем выдан | |||||||
Я предупрежден(на), что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля проездного документа в течение срока его действия согласен(на).
Подпись заявителя
/------------------------------------------------\ /-----------------------------------\
| Дата заполнения заявления | | | |
\------------------------------------------------/ | |
| |
\-----------------------------------/
Заполняется уполномоченным должностным лицом
________________________________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами (удостоверением беженца
и личным делом).
|
Дата приема документов |
|
Подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление
|
|
Регистрационный номер |
|
Проездной документ выдан:
|
Серия |
|
Номер |
|
Подпись получателя |
|
Дата выдачи |
|
|||