Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ МВД России от 20 ноября 2017 г. N 870 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
- Приложение N 2. Форма заявления о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
Приложение N 2. Форма заявления о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению и
выдаче беженцу проездного документа,
содержащего электронный носитель
информации
Форма заявления
о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
/-----------------------\
Дело N | | | | | | | | | | | | | получено в электронном виде с Единого портала государственных
\-----------------------/
и муниципальных услуг и функций
/---------\
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ Место| |
ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ, для | |
ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ СЕМЬИ ЛИБО ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, фото | |
ПРИЗНАННОЕ БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО | |
/--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия | |
|--------------+-----------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол | /-\ /-\ | 3. Дата рождения | |
| | | | Мужской | | Женский | | |
| | \-/ \-/ | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4. Место рождения |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|5. Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши |
|предыдущие данные \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дата смены | |Место смены | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 1 на л. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Индекс | |Телефон | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | | Корпус |Строение | |Квартира |Срок |с по |
|-------------------------+------------------------------------------------------------------------|
|7. Гражданство | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно: |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|9. Получение проездного документа: | | Первичное | | Взамен использованного |
| \-/ \-/ |
| /-\ /-\ |
| | | Взамен утраченного | | Взамен испорченного |
| \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|10. Цель получения проездного документа: | |Для временных выездов за границу | | Для проживания за|
| \-/ \-/ границей |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Если для проживания за границей, то в какой стране: | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Были ли осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо |/-\ /-\ |
|привлечены в качестве обвиняемого? || | Нет | | Да |
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------+-----------------|
|12. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом? |/-\ /-\ |
| || | Нет | | Да |
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------+-----------------|
|13. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации? |/-\ /-\