Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 20 ноября 2017 г. N 870 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации" (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче беженцу проездного документа, содержащего электронный носитель информации
- Приложение N 2. Форма заявления о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
Приложение N 2. Форма заявления о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
Приложение N 2
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел Российской
Федерации по предоставлению
государственной услуги по оформлению и
выдаче беженцу проездного документа,
содержащего электронный носитель
информации
Форма заявления
о выдаче проездного документа, содержащего электронный носитель информации лицу, не достигшему возраста восемнадцати лет, прибывшему с лицом, признанным беженцем, члену семьи или лицу, в отношении которого лицо, признанное беженцем, осуществляет опеку или попечительство
/-----------------------\
Дело N | | | | | | | | | | | | | получено в электронном виде с Единого портала государственных
\-----------------------/
и муниципальных услуг и функций
/---------\
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПРОЕЗДНОГО ДОКУМЕНТА, СОДЕРЖАЩЕГО ЭЛЕКТРОННЫЙ НОСИТЕЛЬ Место| |
ИНФОРМАЦИИ, ЛИЦУ, НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОЗРАСТА ВОСЕМНАДЦАТИ ЛЕТ, ПРИБЫВШЕМУ С ЛИЦОМ, для | |
ПРИЗНАННЫМ БЕЖЕНЦЕМ, ЧЛЕНУ СЕМЬИ ЛИБО ЛИЦУ, В ОТНОШЕНИИ КОТОРОГО ЛИЦО, фото | |
ПРИЗНАННОЕ БЕЖЕНЦЕМ, ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ОПЕКУ ИЛИ ПОПЕЧИТЕЛЬСТВО | |
/--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|1. Фамилия | |
|--------------+-----------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|2. Пол | /-\ /-\ | 3. Дата рождения | |
| | | | Мужской | | Женский | | |
| | \-/ \-/ | | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|4. Место рождения |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|5. Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши |
|предыдущие данные \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Фамилия | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Имя | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Отчество (при наличии) |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дата смены | |Место смены | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве представлены в Приложении N 1 на л. |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Индекс | |Телефон | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Субъект | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Район | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Населенный пункт | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Улица | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Дом | | Корпус |Строение | |Квартира |Срок |с по |
|-------------------------+------------------------------------------------------------------------|
|7. Гражданство | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|8. Если одновременно имеется гражданство другого государства, то укажите, какого именно: |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|9. Получение проездного документа: | | Первичное | | Взамен использованного |
| \-/ \-/ |
| /-\ /-\ |
| | | Взамен утраченного | | Взамен испорченного |
| \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|10. Цель получения проездного документа: | |Для временных выездов за границу | | Для проживания за|
| \-/ \-/ границей |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Если для проживания за границей, то в какой стране: | |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|11. Были ли осуждены приговором суда на территории Российской Федерации либо |/-\ /-\ |
|привлечены в качестве обвиняемого? || | Нет | | Да |
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------+-----------------|
|12. Имеются ли неисполненные обязательства, наложенные судом? |/-\ /-\ |
| || | Нет | | Да |
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------+-----------------|
|13. Имеется ли задолженность по налоговым платежам в Российской Федерации? |/-\ /-\ |
| || | Нет | | Да |
| |\-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ |
|14. Имеется ли проездной документ | | Нет | | Да. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся |
|документе: \-/ \-/ |
|--------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | |Номер | |Дата | |
| | | | |выдачи | |
|------------------+-------------------------------------------------------------------------------|
|Кем выдан | |
\--------------------------------------------------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
Информация о законном представителе:
| 1. Фамилия | |||||||||||||
| Имя | |||||||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||||||
| 2. Пол | /-\ /-\ | | Мужской | | Женский \-/ \-/ |
3. Дата рождения | |||||||||||
| 4. Место рождения | |||||||||||||
/-\ /-\ 5. Имели ранее другие фамилию, имя, отчество? | | Да | | Нет. Если да, то укажите ниже Ваши предыдущие данные \-/ \-/ |
|||||||||||||
| Фамилия | |||||||||||||
| Имя | |||||||||||||
| Отчество (при наличии) | |||||||||||||
| Дата смены | Место смены | ||||||||||||
| 6. Адрес места проживания (пребывания) на территории Российской Федерации | |||||||||||||
| Индекс | Телефон | ||||||||||||
| Субъект | |||||||||||||
| Район | |||||||||||||
| Населенный пункт | |||||||||||||
| Улица | |||||||||||||
| Дом | Корпус | Строение | Квартира | Срок регистрации |
с по | ||||||||
| 7. Удостоверение беженца | |||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||
| Кем выдано | |||||||||||||
/-\ /-\
8. Имею проездной документ | |Нет | | Да. Если да, то укажите ниже сведения об имеющемся
\-/ \-/
документе:
|
|||||||||||||
| Серия | Номер | Дата выдачи | |||||||||||
| Кем выдан | |||||||||||||
Я предупрежден (на), что сообщение ложных сведений в заявлении или представление поддельных документов влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.
С автоматизированной обработкой, передачей и хранением данных, указанных в заявлении, в целях изготовления, оформления и контроля проездного документа в течение срока его действия согласен(на).
|
|
Подпись несовершеннолетнего гражданина |
||
|
Дата заполнения заявления |
|
|
|
|
Подпись законного представителя |
|
|
|
Заполняется уполномоченным должностным лицом
_________________________________________________________________________________________________
Сведения, указанные в заявлении, сверены с представленными документами (удостоверением беженца
и личным делом).
|
Дата приема документов |
|
Подпись, фамилия, инициалы должностного лица, принявшего заявление
|
|
Регистрационный номер |
|
Проездной документ выдан:
|
Серия |
|
Номер |
|
Подпись получателя |
|
Дана выдачи |
|
|||