Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ МВД России от 16 ноября 2017 г. N 864 "Об утверждении Административного регламента Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации, удостоверяющих личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации
- Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта
Приложение N 1. Заявление о выдаче паспорта
Приложение N 1
к Административному регламенту Министерства
внутренних дел Российской Федерации по
предоставлению государственной услуги
по оформлению и выдаче паспортов гражданина
Российской Федерации, удостоверяющих личность
гражданина Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации
(Форма)
/--------------\ /--\
________________________________________ Дело N | | | | Получено в электронном виде с Единого портала
(полномочный орган, принявший заявление) \--------------/ \--/ государственных и муниципальных услуг и функций место для фотографии
/---------------------------\
| |
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА, | |
/-\ /-\ | |
| | содержащего/ | | не содержащего электронный носитель информации | |
\-/ \-/ (выберите нужный пункт) | |
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
|1. Фамилия | | |
|-----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| Имя | | |
|-----------+------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |
| Отчество| | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ /-\ | | | |
|2. Пол | | | Мужской | | Женский |3. Дата рождения | | 4 Место рождения (страна, республика, край, область, населенный пункт):|
| | \-/ \-/ | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| |
| |
| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то укажите их ниже. Дополнительные сведения представлены в Приложении N 1 к заявлению на л. |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Фамилия | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Имя | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Отчество | |Дата изменения | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Место | |
| изменения| |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|6. Адрес места жительства | Страна |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Субъект | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Район | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Населенный пункт | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Улица | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Дата регистрации | | |
|---------------------------------------------------------------------+----------+-------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ | | |
|7. Адрес | | места пребывания | | фактического проживания | Страна | |
| \-/ \-/ | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Субъект | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Район | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Населенный пункт | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Улица | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Дом | | Корпус | | Строение | | Квартира | | Срок регистрации |с | |по| |
|-----------------------+---------------------------------------------+----------+-------------------------------------------------------------------------------|
|8. Телефон (по желанию)| |9. Адрес электронной почты (по желанию) | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации на территории Российской Федерации: |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|Серия | | Номер | |Дата выдачи | |
|-----------+----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Орган, | |
| выдавший | |
| документ | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ |
|11. Получение паспорта:| | первичное | | в дополнение к действующему | | взамен действующего(-их) | | взамен утраченного | | взамен использованного/испорченного|
| \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ /-\ |
|12.Имеются ли обстоятельства, при которых может быть ограничено Ваше право на выезд из Российской Федерации? (если да, то укажите какие)| | | Да | | Нет |
| | \-/ \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| | /-\ /-\ |
|Был ли у Вас период работы (учебы, службы) оформлен допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным сведениям, | | | Да | | Нет |
|отнесенным к государственной тайне? (если да, то укажите организацию и год) | \-/ \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| | /-\ /-\ |
|Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие выезду за границу? (если да, то укажите организацию и год) | | | Да | | Нет |
| | \-/ \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
|Организация | | Год | |
| | | | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\ /-\ |
|| | призваны на военную службу или направлены на альтернативную | | являетесь подозреваемым или обвиняемым |
|\-/ гражданскую службу(для мужчин в возрасте от 18 до 27 лет) \-/ |
|/-\ /-\ |
|| | осуждены за совершение преступления (не указывать после отбытия | | уклоняетесь от исполнения обязательств, наложенных судом |
|\-/ (исполнения наказания) или освобождения от наказания) \-/ |
| /-\ |
| | | признаны несостоятельным / банкротом |
| \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | /-\ /-\ |
|13. Имеются ли у Вас основные документы, удостоверяющие личность гражданина Российской Федерации за пределами территории | | | Да | | Нет |
| Российской Федерации, в том числе содержащие электронный носитель информации (паспорта)? Укажите сведения о них: | \-/ \-/ |
| | |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| | | | | | | | /-\ /-\ |
|Серия | | Номер | |Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | | Да | | Нет |
| | | | | | | | \-/ \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| | | | /-\ |
|Орган, выдавший документ | |Укажите, если утрачен | | | Утрачен |
| | | | \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| | | | | | | | /-\ /-\ |
|Серия | | Номер | |Дата выдачи | | Будет представлен для аннулирования | | | Да | | Нет |
| | | | | | | | \-/ \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------+-----------------------|
| | | | /-\ |
|Орган, выдавший документ | |Укажите, если утрачен | | | Утрачен |
| | | | \-/ |
|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
|/-\ |
|| | Других действующих паспортов не имею. |
|\-/ |
\----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/
Оборотная сторона
| 14. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную службу) | |||
| Месяцы и год | Должность и место работы (учебы, службы, номер войсковой части) |
Место нахождения организации, учебного заведения (полный почтовый адрес), войсковой части |
|
| поступления | увольнения | ||
| Дополнительные сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет представлены в Приложении N 2 к заявлению на л. | |||
/-\ | | 15. Прошу внести в мой паспорт сведения о моих детях - гражданах Российской Федерации в возрасте до 14 лет, представленные в Приложении N 3 \-/ к заявлению на л. (только для заявления о выдаче паспорта, не содержащего электронный носитель информации) |
|||
/-\ 16. Подано заявление в отношении гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным), о себе сообщаю сведения, | | представленные в приложении N 4 к заявлению на л. \-/ |
|||
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ
ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ
ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ
ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ. С ТРАНСЛИТЕРАЦИЕЙ В ОФОРМЛЯЕМОМ ПАСПОРТЕ ОЗНАКОМЛЕН(А).
/--------------------------------------------------------------------\ /---------------------------------------------------------------------------\
|Дата подачи заявления (заполняется заявителем) | | |Дата получения паспорта (заполняется заявителем) | |
\--------------------------------------------------------------------/ \---------------------------------------------------------------------------/
Подпись заявителя при подаче заявления/ Подпись заявителя при получении паспорта /
гражданина, в отношении которого подано заявление гражданина, в отношении которого подано заявление
/--------------------------------------------------------------------\ /---------------------------------------------------------------------------\
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
\--------------------------------------------------------------------/ \---------------------------------------------------------------------------/
| Заполняется уполномоченным должностным лицом | ||||||||
|
Дата приема документов |
/-\ | | Утраченный паспорт объявлен недействительным \-/ |
дата | ||||||
| Регистрационный номер | Выдан паспорт | серия | номер | дата выдачи | ||||
| Должность, фамилия инициалы и подпись должностного лица, принявшего заявление |
Должность, фамилия, инициалы и подпись долж- ностного лица, выдавшего оформленный паспорт |
|||||||
-
Приложение N 1. Сведения об изменении персональных данных
-
Приложение N 2. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет
-
Приложение N 3. Сведения о детях - гражданах российской федерации, в возрасте до 14 лет, для внесения в паспорт
-
Приложение N 4. Данные законного представителя гражданина, признанного судом недееспособным (ограниченно дееспособным)
Открыть документ в системе ГАРАНТ