Приложение N 4

"Приложение N 11
к Инструкции о порядке
открытия и ведения счетов,
учета, отчетности и перечисления
денежных средств, выделенных из
федерального бюджета Центральной
избирательной комиссии Российской
Федерации, другим избирательным
комиссиям, комиссиям референдума,
утвержденной постановлением
Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации

                             В __________________________________________

                                    (наименование учреждения банка)

                             от _________________________________________

                                (полное наименование федерального органа

                                    исполнительной власти, окружной

                                 избирательной комиссии, территориальной

                                        избирательной комиссии

                             ____________________________________________

                                 (комиссии референдума), специальной

                                      территориальной комиссии)

                                   Заявление

                о закрытии счета на балансовом счете N 40301

     В соответствии с Инструкцией о порядке открытия  и  ведения  счетов,

учета, отчетности и  перечисления   денежных   средств,   выделенных   из

федерального бюджета  Центральной   избирательной   комиссии   Российской

Федерации,  другим  избирательным   комиссиям,   комиссиям   референдума,

утвержденной постановлением Центральной избирательной комиссии Российской

Федерации от 18 мая 2016 г. N 7/59-7 и согласованной с Центральным банком

Российской Федерации, прошу

               +---------------+

закрыть счет N |               |

               +---------------+-----------------------------------------

                                   (наименование федерального органа

                                    исполнительной власти, окружной

                                         избирательной комиссии,

_________________________________________________________________________

      территориальной избирательной комиссии (комиссии референдума),

                 специальной территориальной комиссии)

Председатель

(уполномоченное лицо*)

                -------------------------  -------------   --------------

               (наименование федерального    (подпись)      (расшифровка

                  органа исполнительной                        подписи)

                     власти, окружной

                  избирательной комиссии,

                -------------------------

                     территориальной       МП

                 избирательной комиссии

                 (комиссии референдума),

               специальной территориальной

                        комиссии

Бухгалтер

(уполномоченное лицо*)

                -------------------------  -------------   --------------

               (наименование федерального    (подпись)      (расшифровка

                  органа исполнительной                        подписи)

                     власти, окружной

                 избирательной комиссии,

                _________________________

                     территориальной

                 избирательной комиссии

                 (комиссии референдума),

                      специальной

                территориальной комиссии)

"____" ______________ 20___г.

                                         Продолжение приложения N 11

                                   Отметка банка о закрытии счета N 40301

                                 Председателю (уполномоченному лицу*)

                             ____________________________________________

                               (полное наименование федерального органа

                                    исполнительной власти, окружной

                                избирательной комиссии, территориальной

                                        избирательной комиссии

                             ____________________________________________

                                 (комиссии референдума), специальной

                                       территориальной комиссии)

    На Ваше заявление от "______" _______________ 20____ г. подтверждаем,

что счет

  +---------------+

N |               |

  +---------------+------------------------------------------------------

                  (полное наименование федерального органа исполнительной

                         власти, окружной избирательной комиссии,

                              территориальной избирательной

_________________________________________________________________________

  комиссии (комиссии референдума), специальной территориальной комиссии)

закрыт "______" __________________________ 20 ___ г.

Ответственный

исполнитель банка   ________________________  ___________  ______________

                          (должность)          (подпись)    (расшифровка

                                                               подписи)

"___" ___________ 20 __ г.

Штамп банка

_____________________________

* Для федерального органа исполнительной власти.".

_____________________________