Приложение N 4. Извещение о представлении недостающих документов или сведений

Приложение N 4
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578

Форма*(1)

                               Извещение

          о представлении недостающих документов или сведений

                    от _____________   N __________

Страхователю*(2):

    (полное наименование организации (обособленного подразделения) или

                   Ф.И.О страхователя - физического лица)

Регистрационный номер

/

Код подчиненности

ИНН/КПП

/

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица:

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

    /--------------\        /--------\           /--------\

Дом |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |

    \--------------/        \--------/           \--------/

               /--------------\

Офис/квартира  |  |  |  |  |  |

               \--------------/

Заявителю*(3):

Фамилия

Имя

Отчество

Сведения о документе, удостоверяющем личность:

        /--\          /-----------\           /-----------------\

Паспорт |  |    Серия |  |  |  |  |     Номер |  |  |  |  |  |  |

        \--/          \-----------/           \-----------------/

Дата выдачи (дд-мм-гггг)

/-----\  /-----\  /-----------\

|  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |

\-----/  \-----/  \-----------/

Кем выдан

                                 /--\        /-----------------\

Временное удостоверение личности |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |

                                 \--/        \-----------------/

                          /-----\  /-----\  /-----------\

Действует до (дд-мм-гггг) |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |

                          \-----/  \-----/  \-----------/

              /--\        /-----\        /-----------------------\

Иной документ |  |  Серия |  |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |

              \--/        \-----/        \-----------------------/

                          /-----\  /-----\  /-----------\

Действует до (дд-мм-гггг) |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |

                          \-----/  \-----/  \-----------/

Сведения о документах, подтверждающих постоянное, временное проживание

(пребывание) на территории Российской Федерации:

                       /--\        /-----\        /-----------------------\

Вид на жительство      |  |  Серия |  |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |

                       \--/        \-----/        \-----------------------/

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

                       /--\        /-----\        /-----------------------\

Разрешение на          |  |  Серия |  |  |  Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |

временное проживание   \--/        \-----/        \-----------------------/

(пребывание)

                                   /-----\  /-----\  /-----------\

Дата выдачи (дд-мм-гггг)           |  |  |- |  |  |- |  |  |  |  |

                                   \-----/  \-----/  \-----------/

Сведения о месте жительства (пребывания):

Индекс

Регион

Район

Населенный пункт

Улица

    /--------------\        /--------\           /--------\

Дом |  |  |  |  |  | Корпус |  |  |  |  Строение |  |  |  |

    \--------------/        \--------/           \--------/

          /--------------\

Квартира  |  |  |  |  |  |

          \--------------/

Контактный номер телефона заявителя (с указанием кода):

   /--------------\  /--------\  /-----\  /-----\

+7 |  |  |  |  |  |- |  |  |  |- |  |  |- |  |  |

   \--------------/  \--------/  \-----/  \-----/

на основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и  выплаты   в

2012  -  2019  годах  застрахованным  лицам  страхового    обеспечения по

обязательному   социальному    страхованию     на    случай     временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных  выплат  в   субъектах

Российской Федерации, участвующих  в  реализации  пилотного    проекта, и

пунктов 6 и 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в  2012   -

2019 годах застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в

связи  с  несчастным  случаем  на  производстве  или     профессиональным

заболеванием,  а  также  оплаты  отпуска  застрахованного  лица    (сверх

ежегодного  оплачиваемого  отпуска,  установленного     законодательством

Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения  и

обратно, в субъектах  Российской  Федерации,  участвующих  в   реализации

пилотного проекта, утвержденных постановлением Правительства   Российской

Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в:

   (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

 (адрес территориального органа Фонда социального страхования Российской

                               Федерации)

в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения, следующие

документы  или   сведения,   необходимые   для   назначения   и   выплаты

соответствующего вида пособия (оплаты отпуска):

Вид выплаты*(4):
N п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица*(5)		Документы или сведения
1.	Ф.
	И.
	О.
Вид выплаты:
N  п/п	Фамилия, имя, отчество застрахованного лица		Документы или сведения
1.	Ф.
	И.
	О.

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________               ______________

            (должность, Ф.И.О.)                              (подпись)

                                                   М.П.

Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил:*(6)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

  (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя