Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Фонда социального страхования РФ от 24 ноября 2017 г. N 578 "Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2012-2019 годах страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации" (документ утратил силу)
- Приложение N 1. Заявление о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска)
Приложение N 1. Заявление о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Excel и образец ее заполнения
Приложение N 1
к приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации
от 24.11.2017 г. N 578
Форма*(1)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
В |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(наименование территориального органа Фонда социального
страхования Российской Федерации)
/--------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
От |--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------------------------------------/
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о выплате (перерасчете) пособия (оплате отпуска)
Прошу в связи с наступлением страхового случая
/--\ /--\ перерасчитать ранее
| | назначить и выплатить (оплатить) | | назначенное пособие
\--/ \--/
/--\
| | пособие по временной нетрудоспособности
|--|
| | пособие по беременности и родам
|--|
| | единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских
\--/ организациях в ранние сроки беременности
/--\
| | ежемесячное пособие по уходу за ребенком
|--|
| | единовременное пособие при рождении ребенка
|--|
| | пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным
\--/ случаем на производстве и профессиональным заболеванием
/--\
| | отпуск застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого
\--/ отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
Способ выплаты:
/--\
| | на банковский счет
|--|
| | почтовым переводом
|--|
| | через иную организацию
\--/
Наименование банка:*(2)
Счет получателя N*(2)
/--------------\ /--------------\ /--------------\ /--------------\
| | | | | |- | | | | | |- | | | | | |- | | | | | |
\--------------/ \--------------/ \--------------/ \--------------/
БИК*(2)
N платежной карты, являющейся национальным платежным инструментом (при наличии)*(3)
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I.
Фамилия
Имя
Отчество
II. Дата рождения (дд-мм-гггг):
/-----\ /-----\ /-----------\
| | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
III. Сведения о документе, удостоверяющем личность:
/--\ /-----------\ /-----------------\
Паспорт | | Серия | | | | | Номер | | | | | | |
\--/ \-----------/ \-----------------/
Дата выдачи (дд-мм-гггг)
/-----\ /-----\ /-----------\
| | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Кем выдан
/--\ /-----------------------\
Временное удостоверение личности | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Иной документ | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Действует до (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание
(пребывание) на территории Российской Федерации:*(4)
/--\ /-----\ /-----------------------\
Вид на жительство | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи/продления (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--\ /-----\ /-----------------------\
Разрешение на | | Серия | | | Номер | | | | | | | | |
временное проживание \--/ \-----/ \-----------------------/
(пребывание)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
V. Сведения о месте регистрации:
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица
/--------------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Квартира | | | | | |
\--------------/
VI. Сведения о месте жительства (пребывания):*(5)
Индекс
Регион
Район
Населенный пункт
Улица
/--------------------\ /--------\ /--------\
Дом | | | | | | | | Корпус | | | | Строение | | | |
\--------------------/ \--------/ \--------/
/--------------\
Квартира | | | | | |
\--------------/
VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода)
/--------------\ /--------\ /-----\ /-----\
+7 | | | | | |- | | | |- | | |- | | |
\--------------/ \--------/ \-----/ \-----/
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
Форма листка нетрудоспособности:
/--\
| | на бумажном носителе - листок нетрудоспособности
|--|
| | в форме электронного документа - электронный листок нетрудоспособности
\--/
I. Пособия по временной нетрудоспособности:
/-----------------------------------\
Листок нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | |
(электронный листок \-----------------------------------/
нетрудоспособности)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи (формирования) | | |- | | |- | | | | |
(дд-мм-гггг) \-----/ \-----/ \-----------/
II. Пособия по беременности и родам:
/-----------------------------------\
Листок нетрудоспособности N | | | | | | | | | | | | |
(электронный листок \-----------------------------------/
нетрудоспособности)
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата выдачи (формирования) | | |- | | |- | | | | |
(дд-мм-гггг) \-----/ \-----/ \-----------/
III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских
организациях в ранние сроки беременности:
Справка о постановке на учет в медицинской /-----\ /-----\ /-----------\
организации в ранние сроки беременности от | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
IV. Единовременного пособия при рождении ребенка:
/--\ /--\ /--\
Справка ф. N 24 | | ф. N 25 | | ф. N 26*(6) | |
\--/ \--/ \--/
/-----\ /-----\ /-----------\ /--------------------------------\
от | | |- | | |- | | | | | N | | | | | | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/ \--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Свидетельство о рождении ребенка*(7) от | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------\ /--------------------------------\
Серия | | | | | | | | Номер | | | | | | | | | | | |
\--------------------/ \--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Иной документ*(8) от | | |- | | |- | | | | |
подтверждающий рождение ребенка \-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Решение об усыновлении от | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Решение об установлении опеки над ребенком от | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Договор о передаче ребенка на воспитание от | | |- | | |- | | | | |
в приемную семью \-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Справка от другого родителя о от | | |- | | |- | | | | |
неполучении пособия \-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
/-----\ /-----\ /-----------\
Свидетельство о рождении (усыновлении) от | | |- | | |- | | | | |
ребенка, за которым осуществляется уход \-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------\ /--------------------------------\
Серия | | | | | | | | Номер | | | | | | | | | | | |
\--------------------/ \--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Решение об установлении опеки над ребенком от | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Иной документ, подтверждающий*(9) от | | |- | | |- | | | | |
рождение ребенка \-----/ \-----/ \-----------/
/--------------------------------\
N | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
Наличие одного из вышеуказанных документов /--\
о рождении (усыновлении) предыдущего ребенка (детей) | |
|--|
либо свидетельство о его (их) смерти | |
\--/
Справка о неполучении пособия:
/--\ /-----\ /-----\ /-----------\ /-----------------\
| | от отца от | | |- | | |- | | | | | N | | | | | | |
|--| |--+--| |--+--| |--+--+--+--| |--+--+--+--+--+--|
| | от матери от | | |- | | |- | | | | | N | | | | | | |
\--/ \-----/ \-----/ \-----------/ \-----------------/
Справка о неполучении пособия по другим местам работы*(10)
/-----\ /-----\ /-----------\ /-----------------\
от | | |- | | |- | | | | | N | | | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/ \-----------------/
/--\ /--\
| | Постоянное проживание | | В зоне с правом на отселение
|--| |--|
| | Работа | | В зоне отселения
\--/ |--|
| | В зоне с льготными социально-экономическими
\--/ условиями
Полноту и достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю, согласен с их
передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации
и обработкой персональных данных в целях назначения и выплаты пособия.
/-----------------------------\
Подпись заявителя/его уполномоченного представителя | |
\-----------------------------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата подачи заявления (дд-мм-гггг) | | |- | | |- | | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Наименование работодателя заявителя
Сведения для назначения пособия:*(11)
Тип занятости работника
/--\
| | Основное место работы
|--|
| | Внешнее совместительство
\--/
СНИЛС работника
/--------\ /--------\ /--------\ /-----\
| | | |- | | | |- | | | | | | |
\--------/ \--------/ \--------/ \-----/
ИНН работника
/--\
Заявление работника о замене календарных годов*(12) | |
\--/
/-----------\ /-----------\ /-----------\ /-----------\
|2 |0 | | | на |2 |0 | | | |2 |0 | | | на |2 |0 | | |
\-----------/ \-----------/ \-----------/ \-----------/
/--\ /--------------\
Неполное рабочее время*(13) | | Размер ставки | |, | | | |
\--/ \--------------/
Сумма среднего заработка /-----------------------------------\
за расчетный период, из них:*(14) | | | | | | | | | | .| | |
\-----------------------------------/
руб. коп.
/-----------------------------------\
за 20____ год | | | | | | | | | | .| | |
|--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--|
за 20____ год | | | | | | | | | | .| | |
\-----------------------------------/
руб. коп.
/--------\
Число календарных дней | | | |
в расчетном периоде*(15) \--------/
/-----\ /-----\ /-----------\
Приказ о предоставлении