Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на перемещение ядерных материалов/ядерных установок через государственную границу Российской Федерации (с целью транзита по ее территории)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Государственной
корпорацией по атомной энергии
"Росатом" государственной услуги по
выдаче письменного разрешения на
перемещение ядерных материалов,
ядерных установок через
государственную границу Российской
Федерации (с целью транзита по ее
территории), утвержденного приказом
Госкорпорации "Росатом"
от 23 августа 2017 г. N 1/25-НПА

                                                                  (Форма)

                       Бланк организации-заявителя

 ________________________________________________________________________

                                         Директору Департамента ядерной и

                                         радиационной безопасности,

                                         организации лицензионной и

                                         разрешительной деятельности

                                         Госкорпорации "Росатом"

                                         И.О. Фамилия

                     Заявление о выдаче разрешения на

            перемещение ядерных материалов/ядерных установок*

            через государственную границу Российской Федерации

                   (с целью транзита по ее территории)

 __________________ N __________

 (число, месяц, год) (peг. номер)

      Прошу   Вас    выдать    разрешение    на       перемещение ядерных

 материалов/ядерных установок* через государственную  границу  Российской

 Федерации (с целью транзита по ее территории)

 ________________________________________________________________________

     (полное и сокращенное наименование юридического лица, фирменное

                              наименование,

 ________________________________________________________________________

   адрес (место нахождения) юридического лица, номер телефона и факса)

      Основание перевозки, наименование перевозимого груза

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

                     (контракт, договор, соглашение)

      Номер вещества, присвоенный Организацией  объединенных  наций,  код

 единой   Товарной    номенклатуры    внешнеэкономической    деятельности

 Евразийского экономического союза, ____________________________________.

      Вид     тары     упаковки     (тип     упаковочного      комплекта)

 _______________________________________________________________________.

      Номера действующих сертификатов-разрешений,  на  основании  которых

 будет осуществляться транспортирование (перевозка)  ядерных  материалов/

 ядерных установок* по территории Российской Федерации _________________.

      Грузоотправитель __________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

    (наименование, адрес (место нахождения), номера телефона и факса)

      Грузополучатель ___________________________________________________

 _______________________________________________________________________.

                 (наименование, адрес (место нахождение)

      Пункты пропуска через государственную границу Российской  Федерации

 _______________________________________________________________________.

                              (ввоз, вывоз)

      Транспортные средства ____________________________________________.

                              (автомобильный, железнодорожный, водный)

      К заявлению прилагаются документы согласно описи.

 Руководитель организации

 или заместитель руководителя

 организации

 __________________   _________________   __________________

    (должность)        (личная подпись)     (И.О. Фамилия)

 печать организации

 (при наличии)

------------------------------

* В зависимости от объекта, указывается ядерный материал или ядерная установка.