Приложение N 1. Форма заявления для предоставления государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства внутренних дел
Российской Федерации
по предоставлению государственной
услуги по выдаче свидетельства о допуске
транспортных средств к перевозке
опасных грузов

 

Форма заявления для предоставления государственной услуги

 

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ВЫДАЧУ СВИДЕТЕЛЬСТВА О ДОПУСКЕ
ТРАНСПОРТНЫХ СРЕДСТВ К ПЕРЕВОЗКЕ ОПАСНЫХ ГРУЗОВ


В Государственную инспекцию безопасности дорожного движения

Сведения о транспортном средстве:
Марка, модель транспортного средства__________________________________
Тип транспортного средства____________________________________________
Государственный регистрационный знак__________________________________

Сведения о собственнике транспортного средства:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) или наименование организации)
Адрес собственника:
_____________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом,
корп., квартира)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Доверенность (для представителя собственника)________________________
_____________________________________________________________________
(когда, кем выдана, номер в реестре)
и адрес места жительства:
_____________________________________________________________________
(субъект Российской Федерации; район; населенный пункт; улица; дом,
корп., квартира)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Прошу рассмотреть вопрос о выдаче свидетельства о допуске указанного
транспортного средства к перевозке опасных грузов в качестве
транспортного средства ЕХ/II, ЕХ/III, FL, AT, MEMU.
(вычеркнуть ненужное)

"____"___________________ 20___ г. ______________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

 

(оборотная сторона заявления на выдачу
свидетельства о допуске транспортных
средств к перевозке опасных грузов)

 

Транспортное средство и представленные документы проверены по
автоматизированным базам данных
"_____"_______________ 20____ г. _______ч. ________мин.

(подпись, Ф.И.О.)

Владелец транспортного средства проверен по автоматизированным базам
данных
"_____"_______________ 20____ г. _______ч. ______мин.
(подпись, Ф.И.О.)


Оценка соответствия конструкции транспортного средства
соответствует / не соответствует
(вычеркнуть ненужное)

(подпись, Ф.И.О.)

По результатам рассмотрения документов и оценки соответствии
конструкции представленного на осмотр транспортного средства принято
решение:
ВЫДАТЬ свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных
грузов серии ___________ N____________________________;
отказать в выдаче свидетельства о допуске транспортных средств к
перевозке опасных грузов по причине:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________

____________________________________/______________________________/
(подпись должностного лица) (фамилия, инициалы)

"____"____________________ 20____ г.
М.П.
Свидетельство о допуске транспортных средств к перевозке опасных грузов
получил (а).
____________________________________/______________________________/
(подпись заявителя) (фамилия, инициалы)