Приложение N 4. Подписной лист Выборы депутатов

Приложение N 4

к Закону Новосибирской

области "О выборах депутатов

представительных органов

муниципальных образований

в Новосибирской области"

Подписной лист

Выборы депутатов

  _____________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

                      "____" __________ ______ года

  _____________________________________________________________________

         (дата заверения избирательной комиссией муниципального

                     образования списка кандидатов)

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение списка кандидатов  в

депутаты ________________________________________________________________

                     (наименование представительного

                   органа муниципального образования)

по единому избирательному округу, выдвинутого ___________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

в состав которого включены:

     1. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившийся _____________________________________________________________,

                       (день, месяц, год рождения)

работающий _____________________________________________________________,

                    (основное место работы или службы, занимаемая

                   должность (в случае отсутствия основного места

                         работы или службы - род занятий)

проживающий ___________________________________________________________.

               (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     2. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившийся _____________________________________________________________,

                       (день, месяц, год рождения)

работающий _____________________________________________________________,

                    (основное место работы или службы, занимаемая

                   должность (в случае отсутствия основного места

                         работы или службы - род занятий)

проживающий ___________________________________________________________.

               (наименование населенного пункта Российской Федерации)

     3. _________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившийся _____________________________________________________________,

                       (день, месяц, год рождения)

работающий _____________________________________________________________,

                    (основное место работы или службы, занимаемая

                   должность (в случае отсутствия основного места

                         работы или службы - род занятий)

проживающий ___________________________________________________________.

               (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                           адрес места жительства,

                                         серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

         паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

   наименование и код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель

     избирательного объединения:

     _____________________________           ____________________________

       (фамилия, имя, отчество)              (подпись и дата ее внесения)

Примечание

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В подписном листе указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии со статьей 37 настоящего Закона.