Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3

к Закону Новосибирской

области "О выборах депутатов

представительных органов

муниципальных образований

в Новосибирской области"

Подписной лист

Выборы депутатов

       __________________________________________________________

                 (наименование представительного органа

       __________________________________________________________

                       муниципального образования)

                     "____"______________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

   (наименование представительного органа муниципального образования)

по одномандатному (многомандатному) избирательному округу N_____________,

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутого избирательным объединением __________________________________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

родившегося ____________________________________________________________,

                       (день, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                       (основное место работы или службы,

                занимаемая должность (в случае отсутствия основного

                      места работы или службы - род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

                (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                           адрес места жительства,

                                         серия, номер и дата выдачи

_________________________________________________________________________

         паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

   наименование и код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     ____________________________

     (подпись и дата ее внесения)

Примечание

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа.

В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

В подписном листе указывается принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии со статьей 36 настоящего Закона.