Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1
к Закону Новосибирской
области "О местном референдуме
в Новосибирской области"

Подписной лист

                 ______________________________________

       (наименование муниципального образования с указанием района

                         Новосибирской области)

                   "_____"_______________  ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем инициативу проведения  местного

референдума        с        формулировкой       вопроса       (вопросов):

________________________________________________________________________,

выдвинутого инициативной  группой  по  проведению  местного  референдума,

зарегистрированной

_________________________________________________________________________

 (номер регистрационного свидетельства, дата регистрации и наименование

   муниципальной комиссии референдума, зарегистрировавшей инициативную

                    группу по проведению референдума)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

       серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа,

        заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования

       или кода выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель   инициативной   группы  по  проведению

местного референдума: ___________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

       серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа,

        заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования

      или кода выдавшего его органа), уполномоченного представителя

             инициативной группы по проведению референдума,

            его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Подделка подписного листа преследуется по статье 142 УК РФ.