Приложение N 5. Протокол случайной выборки (для проведения дополнительной проверки) подписных листов с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата на должность Президента Российской Федерации

Приложение N 5
к Порядку приема и проверки подписных
листов с подписями избирателей,
собранными в поддержку выдвижения
(самовыдвижения) кандидата на должность
Президента Российской Федерации,
и иных связанных с ними документов,
и проведения выборки подписных листов

Протокол
случайной выборки (для проведения дополнительной проверки)* подписных листов с подписями избирателей, собранными в поддержку выдвижения (самовыдвижения) кандидата на должность Президента Российской Федерации

(инициалы, фамилия и дата рождения кандидата)
(дата и время составления)

N п/п	Порядковый номер субъекта Российской Федерации**	Номер папки	Количество подписей

Руководитель Рабочей группы/ член Рабочей группы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Кандидат на должность Президента Российской Федерации (уполномоченное им лицо), уполномоченный представитель политической партии
		(подпись)		(инициалы, фамилия)
Протокол получен кандидатом на должность Президента Российской Федерации (уполномоченным им лицом), уполномоченным представителем политической партии) "___" ____________201__ года
		(подпись)		(инициалы, фамилия)

_____________________________

* Указывается при проведении случайной выборки для дополнительной проверки.

** Порядковый номер субъекта Российской Федерации указывается в соответствии с порядком перечисления субъектов Российской Федерации в статье 65 Конституции Российской Федерации. Для подписей, собранных за пределами территории Российской Федерации, указывается "0".