Приложение N 1. Отчет о перечислении страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования (форма)

См. данную форму в редакторе MS-Excel

Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 14.11.2017 N 309

Форма

                             Отчет о перечислении страховых взносов

                 на обязательное медицинское страхование неработающего населения

               в бюджет Федерального фонда обязательного медицинского страхования

                                    за ____________ 20___ г.

                                          (месяц, год)

     _______________________________________________________________________________________

           (наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования)

     1. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом ____________________________

___________________________________________________________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации)

на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 20___ год, утвержден в сумме ___

тыс. рублей.

     2. Реквизиты  закона  субъекта  Российской  Федерации,  в  котором  предусмотрен годовой объем

бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения на 20___ год

(реквизиты законов субъекта Российской Федерации,  которыми  изменялся   годовой   объем  указанных

бюджетных ассигнований):

Дата закона	Номер закона	Наименование закона	Код классификации расходов бюджета	Наименование кода классификации расходов бюджета	Предусмотренона 20___ год, тыс. рублей
1	2	3	4	5	6

     3. Сведения   о  перечислении  страховых  взносов  на  обязательное  медицинское  страхование

неработающего  населения  из  бюджета  субъекта  Российской  Федерации в бюджет Федерального фонда

обязательного медицинского страхования:

3.1.	N п/п	Дата платежного поручения	Номер платежного поручения	Дата списания суммы платежа со счета бюджета субъекта Российской Федерации	Назначение платежа	Сумма, тыс. рублей
	1.
	2.
	3.
	...

3.2.	Перечислено в отчетном месяце:
	Процент от годовой суммы, предусмотренной в бюджете субъекта Российской Федерации:
3.3.	Итого перечислено с начала отчетного года:
	Процент от годовой суммы, предусмотренной в бюджете субъекта Российской Федерации:
3.4.	Задолженность по перечислению страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения с начала отчетного года:

     4. Копии платежных поручений  о  перечислении страховых взносов  на  обязательное  медицинское

страхование неработающего населения прилагаются на ___ листах.

Руководитель     _______________   _________________     _______________________________

                    (подпись)          (Ф.И.О.)          (8 (код города) номер телефона)

М.П.

Исполнитель      _______________   _________________     _______________________________

                    (подпись)          (Ф.И.О.)          (8 (код города) номер телефона)

"___" _______________ 20__ г.

    (дата составления)

<< Назад		Приложение >> N 2. Порядок предоставления территориальными фондами обязательного медицинского страхования отчета о перечислении страховых...
	Содержание Приказ Федерального фонда ОМС от 14 ноября 2017 г. N 309 "Об утверждении формы и порядка предоставления отчета о перечислении...