Приложение 3. Заявка на участие в Общероссийском конкурсе Лучший преподаватель музыкально-теоретических дисциплин музыкальных училищ и колледжей России "Теория и история - энциклопедия музыки"

Приложение 3

ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ
в Общероссийском конкурсе Лучший преподаватель музыкально-теоретических дисциплин музыкальных училищ и колледжей России "Теория и история - энциклопедия музыки"

Ф.И.О. (полностью)_______________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Учебное заведение (полное наименование):_________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес учебного заведения: индекс_______________, область_________________

город_______________, улица_____________________, дом______, корпус______

телефон/факс_________________________, e-mail____________________________

Номинация________________________________________________________________

Тема открытого урока_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Домашний адрес: индекс_________________________, область________________,

город__________, улица__________________, дом____, корпус__, квартира____

Контактные телефоны______________________________________________________

Контактный e-mail________________________________________________________

Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что ознакомился и согласен со всеми условиями и правилами конкурса.

Дата _________________                               Подпись руководителя

                                              образовательной организации

Подпись ___________________                   ________________/__________

                                       Печать образовательной организации