Приложение 4. Форма 2б "Свидетельство о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на транспортном средстве"

Приложение 4

Форма 2б

Свидетельство
о проведении периодических испытаний газобаллонного оборудования, установленного на транспортном средстве

Город ________________

Дата ______________

Предприятие,  проводившее  испытание  газобаллонного   оборудования   ТС,

работающих на ГСН (КПГ)

_________________________________________________________________________

          (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат

_________________________________________________________________________

               (ОКУН 017604, дата выдачи, срок действия)

Лицензия

_________________________________________________________________________

                     (дата выдачи, срок действия)

Модель газобаллонного ТС, принятого на испытание:

________________________________________________

Регистрационные данные транспортного средства:

Номер VIN _________________ номер кузова (кабины)

___________________________

Номер шасси _______________ номер двигателя _____________________________

Государственный регистрационный знак ____________________________________

Наименование (ф.и.о.) собственника транспортного средства _______________

_________________________________________________________________________

Адрес

_________________________________________________________________________

На  транспортное  средство  установлено  газобаллонное   оборудование   в

соответствии   с   конструкторской   и   технологической    документацией

предприятия - изготовителя газобаллонного оборудования

_________________________________________________________________________

            (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

                      Для газов сжиженных нефтяных:

Проведена проверка герметичности, опрессовка газобаллонного  оборудования

воздухом давлением 1,6 МПа и вакуумирование баллонов. Дата ______________

                 Для компримированного природного газа:

Проведена проверка герметичности  газобаллонного  оборудования  (КПГ  или

воздухом) _________________

Давлением 1,0 МПа; опрессовка под давлением последовательно 2,5; 4,9; 9,8

и 19,6 МПа и вакуумирование  баллонов (только при  испытаниях ГБО  сжатым

воздухом). Дата ___________________

Срок следующего испытания  газотопливной  системы  и  освидетельствования

баллонов _______________

Транспортное средство ___________________________ Техническим требованиям

для работы на      (соответствует, не соответствует)

сжиженных нефтяных газах (компримированном природном газе)

Представитель предприятия

по испытаниям ГБО

_________________ _______________ ____________________

    (должность)      (подпись)      (Фамилия. И. О.)

        М. П.

Свидетельство предъявляется органам ГИБДД МВД России при осуществлении регистрационных действий газобаллонного транспортного средства, предназначенного для работы на сжиженных нефтяных газах и компримированном природном газе.

Согласно Изменению 1, приложения 5 и 6 - исключить