Приложение 7. Форма 4a "Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для юридических лиц)"

Приложение 7

форма 4a. к ТУ 152-12-008-99

АКТ N ____
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для юридических лиц)

Город ___________ Дата _______________

Предприятие-Заказчик ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (полное наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Модель ГБТС ______________ Гос. номерной знак __________________________,

Год выпуска ______________; Двигатель мод. ___________ N _______________;

Шасси N __________________; Пробег ГБТС с начала эксплуатации, км ______;

Количество шин, ед., их N _______________________________________________

______________________, запасное колесо N _______________________________

ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН _________________

_________________________________________________________________________

(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской N ___________)

Особые отметки __________________________________________________________

                                   (указать)

_________________________________________________________________________

Руководитель предприятия-Заказчика _______________ ______________________

                                      (подпись)       (фамилия, и.о.)

           МП

Предприятие, осуществляющее испытания ___________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат ______________________________________________________________

                   (ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Лицензия ________________________________________________________________

                         (N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ГБТС принято (не принято) если не принято - причины (указать конкретно)

Представитель Заказчика _________________ _____________ _________________

                           (должность)      (подпись)    (фамилия, и.о.)

            МП

Представитель предприятия ________________ _____________ ________________

                             (должность)     (подпись)    (фамилия, и.о.)

            МП