Приложение 8. Форма 4б "Акт приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц)"

Приложение 8

форма 4б. к ТУ 152-12-008-99

АКТ N _____
приемки-сдачи газобаллонного автотранспортного средства, эксплуатируемого на ГСН на испытание газобаллонного оборудования на соответствие требованиям безопасности (для физических лиц)

Город _______________ Дата ______________

Автовладелец ____________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Адрес ____________________________ телефон ______________________________

Дата рождения ____________________ Паспорт серия _______ N _____________,

              (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ___________________________________________________

Модель ГБТС _____________ государственный номерной знак ________________;

Год выпуска ___________; Двигатель мод. ____________ N _________________,

Шасси N _______________; Пробег ГБТС с начала эксплуатации, км _________;

Количество шин, ед. _________, их NN  ___________________________________

_____________________________; запасное колесо N  _______________________

ГБТС укомплектовано газобаллонным оборудованием для ГСН _________________

_________________________________________________________________________

(наименование изготовителя ГБО, год выпуска ГБО, заводской N ___________)

Техническое состояние АТС _______________________________________________

                                   (кузова, рамы, кабины, крыши)

Особые отметки: _________________________________________________________

                                      (указать)

_________________________________________________________________________

Предприятие, осуществляющее испытание ___________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат ______________________________________________________________

                   (ОКУН 017604, N, дата выдачи, срок действия)

Лицензия ________________________________________________________________

                      (N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по испытанию ________________________________________

_________________________________________________________________________

 (ГБТС принято (не принято) если не принято - причины (указать конкретно)

Автовладелец ____________________

                  (подпись)

Представитель предприятия __________________ ____________ _______________

                              (должность)      (подпись)  (фамилия, и.о.)

          МП