Приложение 2. Форма 1б "Акт приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования для работы на сжиженных нефтяных газах (для физических лиц)"

Приложение 2

форма 1б. к ТУ 152-12-008-99

АКТ N ___
приемки-сдачи автотранспортного средства на установку газобаллонного оборудования для работы на сжиженных нефтяных газах
(для физических лиц)

Город _____________ Дата ________________

Автовладелец ____________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

Адрес ________________________________, телефон _________________________

Дата рождения ______________________ Паспорт серия _______ N ___________,

               (число, месяц, год)

кем, где, когда выдан ___________________________________________________

Модель АТС __________________ государственный номерной знак ____________;

Год выпуска _____________, Двигатель, мод. ___________ N _______________;

Шасси N ________________; Пробег АТС с начала эксплуатации, км _________;

Комплектация АТС _______________________________________________________;

                           (соответствие ТУ изготовителя)

Количество шин, ед. _______________, их N _______________________________

_________________________, запасное колесо N ____________________________

Техническое состояние АТС _______________________________________________

                                (кузова, рамы, кабины, крыши и др.)

_________________________________________________________________________

Особые отметки: _________________________________________________________

                                       (указать)

_________________________________________________________________________

Предприятие, осуществляющее установку ___________________________________

_________________________________________________________________________

          (наименование предприятия, адрес, телефон, факс)

Сертификат ______________________________________________________________

                 (ОКУН 017603, N, дата выдачи, срок действия)

Лицензия ________________________________________________________________

                        (N, дата выдачи, срок действия)

Решение предприятия по установке ________________________________________

_________________________________________________________________________

(АТС принято (не принято) если не принято - причины (указать - конкретно)

Автовладелец __________________ ___________________

                 (подпись)

Представитель предприятия _________________ ____________ ________________

                             (должность)      (подпись)  (фамилия, и. о.)

МП

Согласно Изменению 1, название и текст приложения изложены в новой редакции