Приложение И. Форма акта приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом объекта

Приложение И

Форма
акта приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом объекта

                                                 УТВЕРЖДАЮ

                                                 "___" _________ 201__ г.

                                                 Директор МТК

                                                 ________________________

АКТ
приемки в эксплуатацию приемочной комиссией законченного капитальным ремонтом объекта

      _____________________________________________________________

                         (наименование объекта)

__место нахождения__

"___" ___________ 201__ г.

Приемочная комиссия, назначенная ________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование органа, назначившего приемочную комиссию)

приказом от "____" ____________ 201 г.                 N _____ в составе:

председателя ____________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия, занимаемая должность)

членов комиссии _________________________________________________________

                      (инициалы, фамилия, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

представителей привлеченных организаций _________________________________

_________________________________________________________________________

                (инициалы, фамилия, занимаемая должность)

_________________________________________________________________________

                 (наименование привлеченной организации)

составили настоящий акт о нижеследующем:

1 Капитальный ремонт ____________________________________________________

                              (наименование здания, сооружения)

Осуществлялся генеральным подрядчиком (или хозяйственным способом)

_________________________________________________________________________

                 (наименование генерального подрядчика)

выполнившим _____________________________________________________________

                                 (наименование работ)

и его субподрядными организациями _______________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование субподрядных организаций и выполненные ими специальные

                                  работы)

2 Приемочной комиссии предъявлена следующая документация:

_________________________________________________________________________

(перечислить все предъявленные документы и материалы или перечислить их в

                      приложениях к настоящему акту)

3 Капитальный ремонт был осуществлен в сроки:

начало работ ______________________

                   (год и месяц)

окончание работ ___________________

                   (год и месяц)

при продолжительности ремонта в соответствии с утвержденными нормами

_________________________________________________________________________

                       (указать продолжительность)

На основании рассмотрения представленной документации и осмотра, предъявленных к приемке в эксплуатацию объектов в натуре, выборочной проверки конструкций и узлов, а также дополнительных испытаний

_________________________________________________________________________

         (наименование конструкций и дополнительных испытаний)

Приемочная комиссия устанавливает следующее:

1 Проектно-сметная документация на капитальный ремонт

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

разработана _____________________________________________________________

                 (наименование генерального проектировщика и других

_________________________________________________________________________

    проектных организаций, принимавших участие в разработке проекта)

и утверждена ____________________________________________________________

                 (наименование органа, утвердившего проектно-сметную

                           документацию, дата утверждения)

2 Капитальный ремонт произведен на основании:

_________________________________________________________________________

                      (указать дату и N решения)

3 По охране труда и технике безопасности выполнены ______________________

_________________________________________________________________________

  (характеристика проведенных мероприятий и работ, выполненных в целях

   обеспечения охраны труда и безопасности ведения работ на сдаваемом

                       в эксплуатацию объекте)

4 Выполнены противопожарные мероприятия

_________________________________________________________________________

       (характеристика проведенных противопожарных мероприятий)

5 Выполнены мероприятия, обеспечивающие очистку и обезвреживание  сточных

вод, а также мероприятия, обеспечивающие очистку выбросов в атмосферу

_________________________________________________________________________

       (характеристика проведенных по этому вопросу мероприятий)

6 Ремонтные работы по

_________________________________________________________________________

                         (наименование объекта)

выполнены с оценкой

_________________________________________________________________________

                  (оценка качества работ по зданию,

_________________________________________________________________________

        качества смонтированного оборудования, а также качества

_________________________________________________________________________

                     проектно-сметной документации)

и по объекту в целом:

_________________________________________________________________________

                  (отлично, хорошо, удовлетворительно)

7 В процессе капитального ремонта имели место  следующие  отступления  от

утвержденного проекта, рабочих чертежей, строительных норм  и  правил,  в

том числе и отступления от норм продолжительности ремонта

_________________________________________________________________________

   (перечислить выявленные отступления, указать по какой причине эти

_________________________________________________________________________

    отступления произошли, кем и когда санкционированы, дать решение

_________________________________________________________________________

                  приемочной комиссии по этому вопросу)

8 Имеющиеся недоделки согласно приложению _______________________________

_________________________________________________________________________

 (дать полный перечень недоделок, их сметную стоимость и сроки устранения

 недоделок, а также наименование организаций, обязанных выполнить работы

                     по устранению этих недоделок)

не препятствуют нормальной эксплуатации _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (наименование объекта)

9 Полная сметная стоимость капитального ремонта по  утвержденной  сметной

документации _________________________________ млн руб.

фактические затраты __________________________ млн руб.

Заключение

Капитальный ремонт ______________________________________________________

                                   (наименование здания)

выполнен в соответствии с проектом, строительными нормами и правилами.

Решение приемочной комиссии

Представленный к приемке ________________________________________________

                                      (наименование объекта)

принять   в   эксплуатацию   с   общей    оценкой    (отлично,    хорошо,

удовлетворительно)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

Председатель приемочной комиссии ____________________________

                                                    (подпись)

Члены комиссии:                  ____________________________

                                                    (подписи)

Представители привлеченных

организаций                      ____________________________

                                                    (подписи)

Примечание - Настоящий акт может быть дополнен с учетом особенностей вводимого в эксплуатацию после капитального ремонта объекта.