Приложение N 1. Справка об изменении пола (форма N 087/у)

Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 23 октября 2017 г. N 850н

Штамп медицинской организации       Медицинская документация

                                    Форма N 087/у

                                    Утверждена

                                    приказом Министерства здравоохранения

                                    Российской Федерации

                                    от "___" ___________ 2017 г. N ___

                                Справка

                           об изменении пола

              от "___" ______________ 20___ г. N ________

Справка выдана врачебной комиссией ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и адрес медицинской организации)

гражданину (-ке) _______________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" _______________ _____  года  рождения,  зарегистрированному  (-ой)

(день)     (месяц)     (год)

по адресу ______________________________________________________________,

                             (адрес места регистрации)

в   том,   что   у    него  (нее)   произошла   половая    переориентация

с __________________ на __________________ и в соответствии со статьей 70

Федерального закона от 15 ноября 1997 г.  N 143-ФЗ "Об актах гражданского

состояния"  (далее  -  Федеральный  закон N 143-ФЗ), пункта 2 статьи 19 и

пункта  1  статьи  47 Гражданского кодекса Российской Федерации, он (она)

нуждается  во  внесении  соответствующего  изменения   в   запись   актов

гражданского состояния.

Данная  информация  согласно  статье  12  Федерального  закона   N 143-ФЗ

является конфиденциальной и разглашению не подлежит.

Председатель комиссии _____________                     _________________

                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)

                                           М.П.*

Члены комиссии:

Врач-психиатр         _____________                     _________________

                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)

Врач-сексолог         _____________                     _________________

                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)

Медицинский психолог  _____________                     _________________

                        (подпись)                         (И.О. Фамилия)

_____________________________

* На оттиске печати должно быть идентифицировано полное наименование медицинской организации в соответствии с ее учредительными документами.