ПРИЛОЖЕНИЕ N 3
к приказу
Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 2 ноября 2017 г. N 539
Форма
______________________________________________
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
______________________________________________
(адрес места нахождения)
Справка
об остатках денежных средств на счетах
Банк (иная кредитная организация) (филиал банка (иной кредитной
организации) ______________________________________________________________________________________
(полное фирменное или сокращенное фирменное наименование банка (иной кредитной
организации) (филиала банка (иной кредитной организации) в соответствии с Книгой
государственной регистрации кредитных организаций)
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
БИК | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
В соответствии с запросом территориального органа Фонда социального страхования Российской
Федерации от ________________ N ____________
в отношении
___________________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации, Ф.И.О.(1) индивидуального предпринимателя)
Регистрационный номер +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ Код +-+-+-+-+-+
в территориальном органе Фонда | | | | | | | | | | | | | | подчиненности | | | | | |
социального страхования +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+
Российской Федерации
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
ИНН/КИО | | | | | | | | | | | | | КПП | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+
представляет информацию об остатках денежных средств на следующих счетах, открытых указанному лицу
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
номер счета |
дата открытия счета |
дата закрытия счета |
вид счета |
цифровой код валюты счета (в соответствии с Общероссийским классификатором валют) |
остаток денежных средств на счете(2) |
|
|
|
|
|
|
Информация по следующим счетам отсутствует:
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
N | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
+-+-+-+
| | | |
+-+-+-+
(цифровой код валюты счета) в соответствии с Общероссийским классификатором валют.
Указанная информация предоставляется по состоянию на "___" _____________ 20__ г.
Уполномоченный представитель банка (иной кредитной организации) (филиала банка (иной кредитной
организации)
_______________ ______________ _____________ ______________
(должность) (Ф.И.О.)(1) (подпись) (дата)
М.П. (при наличии)
_____________________________
(1) Отчество заполняется при наличии.
(2) Суммы указываются в единицах валюты, где целая часть отделяется от дробной части знаком тире "-", дробная часть указывается двумя знаками.