Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

           на участие в _______________________________________________________________________

                            (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

           от команды _________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача

                Всего в настоящей заявке допущено ________________________ человек

                                                         (прописью)

Подпись врача ___________________/_____________________/

                    подпись       расшифровка подписи

                                                            М.П.                           М.П.

                                                   медицинского учреждения                 врача

Подпись представителя команды _____________________/_____________________/

                                    подпись         расшифровка подписи

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации

в области физической культуры и спорта                       _____________________/_____________________/

                                                                    подпись         расшифровка подписи

М.П.

Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии) ______________________/____________________/

                                                                    подпись         расшифровка подписи

М.П.