Приложение N 2. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 2

ЗАЯВКА

на участие команды __________________________________________________________ (области, края, республики)

в спортивных соревнованиях ________________________________________________ по __________________________

                                   (чемпионат, Кубок, первенство России,      (дисциплина: жим/троеборье/

                                   всероссийское спортивное соревнование,       троеборье классическое)

                                          чемпионат или первенство

                                             федерального округа)

______________________ 2018 г.                                                   г. _____________________

  (сроки проведения)                                                                 (место проведения)

N	Фамилия, имя		Дата рождения	Спортивный разряд, звание	Город	ДСО	Вес. кат.	Лучший рез-т	На каких соревнованиях показан рез-т (за посл. 12 мес.)	Тренеры	Виза врача
Судья:						может судить категории:
(фамилия, имя)				(суд. кат.)	(город)

Представитель команды:     ___________________________________ К соревнованиям допущено:    _____ человек

                          (фамилия, имя, отчество) (подпись)                Врач: _______________________

                                                                                 (фамилия И.О., дата) МП

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта
		(подпись)		МП		(И.О. Фамилия)
Председатель региональной федерации пауэрлифтинга
		(подпись)		МП		(И.О. Фамилия)