Приложение N 1. Заявка на участие в спортивных соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

                      На участие ______________ От

        Наименование соревнований       Наименование организации

N п/п	Фамилия, Имя, Отчество (полностью)	Дата рождения (полностью)	Спорт. разряд, звание	Весовая категория	Субъект РФ, город	Дисциплина	N спортивного паспорта	Фамилия, Имя, Отчество тренера (полностью)	Виза врача

Руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта		Печать
		Подпись		Фамилия И.О.
Руководитель регионального отделения Федерации вольной борьбы в субъекте Российской Федерации		Печать
		Подпись		Фамилия И.О.
Представитель команды		Подпись		Фамилия И.О.
		Печать
Врач	Допущено ___ чел.	Подпись		Фамилия И.О.
"__" ________ 2018 г.

Заявки принимаются только в напечатанном варианте.

Примечание:

1. Заверяется подписью руководителя и печатью органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области физической культуры и спорта.

2. Заверяется подписью руководителя регионального отделения Федерации спортивной борьбы в субъекте Российской Федерации.

3. Заверяется подписью главного врача и печатью врачебно-физкультурного диспансера.