Приложение N 1. Отчет об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования

Отчет
об использовании субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС, ТФОМС)
на 1__________ 20__ года
(месяц)        

КОДЫ

Наименование ТФОМС

по ОКПО

Дата

Периодичность: ежемесячно

по ОКТМО

Единица измерения: (руб.)

по ОКЕИ

383

Остаток неиспользованных ТФОМС субвенций на начало отчетного периода

Поступило из бюджета ФОМС

Направлено из бюджета ТФОМС

Возвращено субвенций в бюджет ФОМС,

в том числе:

Остаток неиспользованных ТФОМС субвенций на конец отчетного периода

использованных не по целевому назначению

взысканных

Всего

в том числе:

нарастающим итогом с начала года

за отчетный период

нарастающим итогом с начала года

за отчетный период

нарастающим итогом с начала года

за отчетный период

нарастающим итогом с начала года

субвенция

неиспользованный остаток субвенций, возвращенный ФОМС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Справочно: возвращено субвенций в бюджет ФОМС, использованных не по целевому назначению в предыдущих финансовых годах, в сумме ________________ рублей.

М.П.

Руководитель

__________

(подпись)

_______________

(Ф.И.О.)

________________________________________

N телефона (8 (код города) номер телефона)

Главный бухгалтер

__________

(подпись)

_______________

(Ф.И.О.)

________________________________________

N телефона (8 (код города) номер телефона)

Исполнитель

__________

(подпись)

_______________

(Ф.И.О.)

________________________________________

N телефона (8 (код города) номер телефона)

"__"________ 20__ г. (дата составления)