Приложение 1 изменено с 15 июня 2025 г. - Приказ ФФОМС от 5 марта 2025 г. N 35Н
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 20.11.2017 N 327
(с изменениями от 5 марта 2025 г.)
Форма
Отчет | |||
|
|
|
КОДЫ |
Наименование ТФОМС |
|
по ОКПО |
|
|
|
Дата |
|
Периодичность: ежемесячно |
|
по ОКТМО |
|
Единица измерения: (руб.) |
|
по ОКЕИ |
383 |
Остаток неиспользованных ТФОМС субвенций на начало отчетного периода |
Поступило из бюджета ФОМС |
Направлено из бюджета ТФОМС |
Возвращено субвенций в бюджет ФОМС, в том числе: |
Остаток неиспользованных ТФОМС субвенций на конец отчетного периода |
|||||||
использованных не по целевому назначению |
взысканных |
||||||||||
Всего |
в том числе: |
нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
нарастающим итогом с начала года |
за отчетный период |
нарастающим итогом с начала года |
|||
субвенция |
неиспользованный остаток субвенций, возвращенный ФОМС |
||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Справочно: возвращено субвенций в бюджет ФОМС, использованных не по целевому назначению в предыдущих финансовых годах, в сумме ________________ рублей. |
|
Руководитель |
__________ (подпись) |
_______________ (Ф.И.О.) |
________________________________________ N телефона (8 (код города) номер телефона) |
|
Главный бухгалтер |
__________ (подпись) |
_______________ (Ф.И.О.) |
________________________________________ N телефона (8 (код города) номер телефона) |
|
Исполнитель |
|
_______________ (Ф.И.О.) |
________________________________________ N телефона (8 (код города) номер телефона) |
"__"________ 20__ г. (дата составления) |
|
|