Приложение
к Порядку определения характеристик
отработавшего закрытого источника
ионизирующего излучения, передаваемого
на захоронение или
переработку
Рекомендуемый образец
УТВЕРЖДАЮ
_____________ _______________________________
(руководитель организации или
уполномоченное им лицо)
_____________ _______________________________
(подпись) (ФИО)
"___"_______ 20___ г.
МП (при наличии)
АКТ N__________ от "___"___________ 20__г.
определения характеристик отработавшего закрытого источника
ионизирующего излучения
Настоящий Акт составлен в целях определения характеристик
отработавшего закрытого источника ионизирующего излучения (далее
- источник), передаваемого на захоронение или переработку.
1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
1.1. Номер паспорта источника -_________________________________________
1.2. Тип (обозначение источника) -
___________________________________
1.3. Заводской номер источника -
___________________________________
1.4. Дата изготовления (выпуска) источника -
___________________________________
1.5. Назначенный срок службы, год -_____________________________________
1.6. Наименование организации-изготовителя - ___________________________
1.7. Код ОКПО организации-изготовителя - _______________________________
1.8. Источник загружен в контейнер типа ____________ N _________________
2. ОСНОВНЫЕ ТЕХНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И ХАРАКТЕРИСТИКИ
2.1. Основные радионуклиды - ___________________________________________
2.2. Активность источника, (в беккерелях) -
____________________________________________________________________
2.3. Дата измерения активности (число, месяц, год) - ___________________
2.4. Вид излучения - ___________________________________________________
2.5. Значение потока частиц - __________________________________________
2.6. Габаритные размеры источника, (в миллиметрах):
высота - __________________________________________________________
диаметр - _____________________________________________________ или
длина - ____________________________ ширина - _____________________
2.7. Масса источника, (в граммах) -
____________________________________________________________________
3. СВЕДЕНИЯ О ДОКУМЕНТАХ, ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ПРИ ОФОРМЛЕНИИ АКТА
3.1. ___________________________________________________________________
3.2. ___________________________________________________________________
3.3. ___________________________________________________________________
Приложения:
Протоколы измерений характеристик источника.
Достоверность сведений подтверждаем:
Руководитель структурного подразделения по учету и контролю
радиоактивных веществ и радиоактивных отходов в организации (должностное
лицо, ответственное за учет и контроль радиоактивных веществ и
радиоактивных отходов в организации)
______________________________________________
(должность) (ФИО)
"___"___________ 20___ г._____________________
(дата) (подпись)
Руководитель структурного подразделения организации, в котором
находится источник
______________________________________________
(должность) (ФИО)
"___"___________ 20___ г._____________________"
(подпись)
Работник структурного подразделения организации, в котором
находится источник
______________________________________________
(должность) (ФИО)
"___"___________ 20___ г.____________________"
(подпись)