Приложение 4. Подписной лист

Приложение 4

к Закону Новосибирской области

"О выборах депутатов Новосибирского

областного Совета депутатов"

Подписной лист

Выборы депутатов Новосибирского областного Совета депутатов
"___"_________ 20___ года

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение  кандидатом  в

депутаты  Новосибирского  областного  Совета  депутатов   по   __________

одномандатному   избирательному  округу  гражданина  Российской Федерации

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося ____________________________________________________________,

                      (число, месяц, год рождения)

работающего ____________________________________________________________,

                        (место работы или службы,

                  занимаемая должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                 (наименование населенного пункта Российской Федерации)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
...

     Подписной лист удостоверяю: _____________________

                                   (подпись и дата)

     ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

     ____________________________________________________________________

            серия, номер, дата выдачи паспорта или документа,

                     заменяющего паспорт гражданина,

     ____________________________________________________________________

               с указанием наименования или кода выдавшего

                  его органа лица, собиравшего подписи)

     Кандидат ___________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

Подделка подписного листа преследуется по статье 142 Уголовного кодекса Российской Федерации.