Приложение 1. Заявление

Приложение 1

к Закону Новосибирской области

"О выборах депутатов Новосибирского

областного Совета депутатов"

В окружную избирательную комиссию

одномандатного избирательного округа N _____

по выборам депутатов Новосибирского

областного Совета депутатов

от Иванова Ивана Семеновича

Заявление

На основании части 1 статьи 34 Закона Новосибирской области "О выборах депутатов Новосибирского областного Совета депутатов" выдвигаю себя кандидатом в депутаты Новосибирского областного Совета депутатов по одномандатному избирательному округу N ______.

О себе сообщаю: родился 22 марта 1948 г. в г. Новосибирске, паспорт N 50 00 364536, выдан 28 апреля 2002 г. УВД Октябрьского района г. Новосибирска (или: код подразделения 542-007), образование высшее, работаю генеральным директором ООО "Сибирский хлеб", проживаю в г. Новосибирске по ул. Лежена, 5, кв. 82, гражданин Российской Федерации, не судим. Являюсь участником общественно-политического объединения "Рассвет" (или: ни к какому общественному объединению не принадлежу).

В случае моего избрания депутатом Новосибирского областного Совета депутатов обязуюсь прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Новосибирского областного Совета депутатов.

Подпись ....................

Дата .....................

Примечание:

1. Если у кандидата есть неснятая или непогашенная судимость, указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

2. Если у кандидата имеется гражданство иностранного государства либо вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства, то указываются дата и основание их приобретения (получения), а также наименование соответствующего иностранного государства.