Приложение 5. Подписной лист

Приложение 5

к Закону Новосибирской области

"О выборах депутатов Новосибирского

областного Совета депутатов"

Подписной лист
Выборы депутатов Новосибирского областного Совета депутатов
"___"_________ 20___ года
(областной список кандидатов заверен избирательной комиссией
Новосибирской области "___"_________ 20___ года)

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   избирательным

объединением ____________________________________________________ единого

                (наименование избирательного объединения)

областного списка кандидатов в депутаты Новосибирского областного  Совета

депутатов, во главе которого находятся:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы

                    или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

               (в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________;

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы

                    или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

               (в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________;

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы

                    или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

               (в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________;

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

и во главе списка ________________ межрайонной группы кандидатов которого

              (наименование межрайонной

                  группы кандидатов)

находятся:

     1. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы

                    или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

               (в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________;

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

     2. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы

                    или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

               (в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________;

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

     3. _________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы

                    или службы, занимаемая должность

________________________________________________________________________,

               (в случае отсутствия основного места работы

                        или службы - род занятий)

проживающего ___________________________________________________________.

   (субъект Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1	2	3	4	5	6	7
1.
2.
3.
4.
...

     Подписной лист удостоверяю: _________________________

                                     (подпись и дата)

     ____________________________________________________________________

            (фамилия, и