Приложение В. Форма эксплуатационного паспорта на здание

Приложение В

Форма эксплуатационного паспорта на здание

_________________________________________________________________________

                          (наименование организации)

ПАСПОРТ НА ЗДАНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                               (адрес здания)

Инвентарный номер здания ________________________________________________

Паспорт составлен "___" _____________ 20__ г.

Начальник цеха (отдела, службы и т.п.) ________________________ (подпись)

Сотрудник отдела эксплуатации и ремонта здания, составивший паспорт

__________________________________________ (должность, подпись)

Ответственный за эксплуатацию и ремонт здания (отдела, службы и т.п.)

__________________________________________ (должность, подпись)

Дата	Номер приказа о назначении	Ответственный за эксплуатацию и ремонт		Главный инженер
		ФИО должность	Подпись	ФИО	Подпись

I ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

1 Год ввода в эксплуатацию ______________________________________________

2 Проектная организация (генпроектировщик) ______________________________

3 Год выпуска проекта ___________________________________________________

4 Примененный типовой проект ____________________________________________

5 Строительная организация (генподрядчик) _______________________________

6 Балансовая стоимость и физический износ _______________________________

Год	Балансовая стоимость, тыс. руб.	Физический износ, %	Примечания

7 Степень огнестойкости _________________________________________________

II ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕМНО-ПЛАНИРОВОЧНОГО РЕШЕНИЯ ЗДАНИЯ

1 Габаритные размеры в плане ___________________ м

2 Размеры пролётов _____________________________ м

3 Шаг колонн: ____________ м

4 Число и высота этажей, высота помещений

Номер этажа	Высота, м		Примечание
	этажа	помещения

5 Площадь здания ________________________________________

6 Площадь застройки ________________________________________

7 Строительный объем, всего _____ в том числе помещений в подземной части ______

8 Площадь, занятая санитарно-техническим оборудованием _______

9 Площади помещений различного назначения _______

Назначение и расположение помещений	Всего	В том числе (с указанием этажа и осей)
1 Вестибюль стационара
2 Приемное отделение стационара
3 Палатные отделения
4 Операционное отделение
5 Отделение реанимации и интенсивной терапии
6 Процедурные
7 Перевязочные
8 Коридоры палатных отделений
9 Санузлы
10 Смотровые
11 Щитовые, трансформаторные
12 Вентиляционные камеры
13 Прочие

10 Водоотвод с покрытия здания _____________________________

11 Абсолютная отметка условного нуля (с указанием привязки конструкций) _______________________________

III ОСНОВНОЕ ТЕХНОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

1 Основное технологическое оборудование

Номера осей	Этаж, отметка пола помещения, м	Наименование помещения или его номер по экспликации на схеме	Наименование оборудования и его основные размеры	Число, шт.	Источником каких выделений или воздействий является

2 Грузовые и пассажирские лифты

Номера осей	Обслуживаемый этаж	Назначение	Грузоподъемность, кг	Число, шт.

IV ИНЖЕНЕРНО-ГЕОЛОГИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ПЛОЩАДКИ

1 Характеристика геологического строения основания фундаментов (на период строительства) _____________________________________________________

2 Глубина заложения фундаментов _____________________________

3 Несущая способность грунта в основании фундаментов ____________ кПа

4 Характер грунтовых вод и глубина их залегания ____________________ м

5 Химический состав грунтовых вод и степень агрессивности по отношению к бетону __________, железобетону __________, стали __________, кирпичу __________.

V КЛИМАТИЧЕСКИЕ И ГЕОФИЗИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ РАЙОНА

Наименование параметра и единица измерения	Значение параметра, принятое при проектировании	Изменившееся значение параметра, год
1 Температура наружного воздуха, °C средняя наиболее холодной пятидневки средняя наиболее холодных суток
2 Нормативное значение веса снегового покрова земли, кПа
3 Ветровые нагрузки: нормативное значение ветрового давления, кПА . Тип местности
4 Расчетная сейсмичность, баллы
5 Нормативная глубина промерзания грунта, м
6 Особые грунтовые условия

VI ПЛОЩАДИ ПОМЕЩЕНИЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ХАРАКТЕРИСТИКАМИ ЭКСПЛУАТАЦИОННОЙ СРЕДЫ

Площади помещений, отличающихся по характеру требований к температурному режиму

Номера осей	Этаж	Наименование помещения или его номер по экспликации на схеме	Площадь обслуживаемых помещений,
			отапливаемых	неотапливаемых	охлаждаемых	герметизированных

VII КОНСТРУКТИВНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЯ

1 Фундаменты, фундаментные балки, стены подвалов

Номера осей	Наименование и тип конструкции, обозначение НД, серия, шифр проекта, марка элемента	Материалы и их основные характеристики	Глубина заложения, м	Сечение (длина х ширина, ширина х высота или ширина для ленточного фундамента либо стены), м
				Минимальное (стакана, подколонника, ширина низа фундаментной балки и т.д.)	Максимальное (подошвы фундамента, ширина верха фундаментной балки и т.д.)

2 Колонны

Номера осей	Наименование и тип конструкции, обозначение НД, серия, шифр проекта, марка элемента	Материалы и их основные характеристики	Высота	Сечение	Число	Нормативная нагрузка от покрытия, кПа	Масса колонн и связей, т

3 Ригели

Номера осей	Обозначение НД, серия, шифр проекта, марка элемента	Материалы и их основные характеристики	Пролет, м	Шаг ригелей, м	Сечение,	Число, шт.	Нормативная нагрузка от покрытия, кПа	Развернутая поверхность,	Масса конструкций, т

4 Перекрытия здания

Номера осей

Этаж, отметка, м

Элементы плиты (несущий настил) покрытия

Тип и толщина теплоизоляции, мм

Тип и толщина пароизоляции, мм

Тип и толщина стяжки, мм

Кровля

Наименование и тип конструкции, обозначение НД, серия, шифр проекта, марка элемента

Материалы и их основные характеристики

Пролет, м

Число, шт.

Значение опирания

Нормативная полезная нагрузка, кПа

Сечение плиты,

Тип, состав

Площадь,

5 Стены (кроме стен подвалов), перегородки

Номера осей	Этаж, отметка пола, м	Наименование и тип конструкции, обозначение НД, серия, шифр проекта, марка элемента	Материалы и их основные характеристики	Толщины (по слоям), мм	Площади поверхностей (за вычетом проемов),		Объем (за вычетом проемов),
					наружной	со стороны помещения

6 Окна, витражи

Номера осей	Этаж, отметка пола, м	Вид, обозначение НД, серия	Ширина х высота проема	Число, шт.	Общая площадь проемов,	Заполнение переплетов		Масса, кг
						Вид и размеры элементов, мм	Площадь,

7 Двери

Номера осей	Этаж, отметка пола, м	Вид, обозначение НД, серия	Ширина х высота проема	Число, шт.	Общая площадь проемов,	Материалы		Масса, кг
						Каркас полотен	Заполнение полотен
1	2	3	4	5	6	7	8	9

8. Полы

Номера осей	Этаж, отметка пола, м	Наименование помещения, его номер по экспликации на схеме	Состав и толщины основных слоев, мм	Нормативная нагрузка, кПа	Площадь,

9 Лестницы

Номера осей

Этаж, отметка пола, м

Обозначение НД, серия, шифр проекта, марка элемента

Марши

Площадки

Масса, кг

Материал

высота

ширина

Число маршей

Число ступеней

Материал покрытия

Площадь площадки

Число, шт.

косоуров

ступеней

VIII ИНЖЕНЕРНОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Наименование системы	Краткая характеристика систем
Отопление
Вентиляция
Кондиционирование воздуха
Водоснабжение
Канализация
Технологические трубопроводы
Электроснабжение
Система противопожарной безопасности

IX УЧЕТ ПРОВЕДЕННЫХ РАБОТ И ТЕХНИЧЕСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ПО ЗДАНИЮ

1 Ремонты, реконструкции, расширения

Вид работ	Причина возникновения	Краткое содержание, место проведения и объем работ	Стоимость работ, тыс. руб.	Шифр проекта/номер сметы	Сроки выполнения (месяц, год)		Исполнители работ
					начало	конец	проектных	строительно-монтажных

2 Техническая документация

Дата поступления	Наименование документа, исполнитель и номер	Краткое содержание документа	Место хранения

3 Изменения в паспорте

Основание для внесения изменений, наименование, дата и номер документа	Краткое содержание внесенных изменений	Должность сотрудника СЭ, дата, подпись