Часть II. Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения

Часть II
"Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения"

Профилактическое консультирование является важнейшей технологией профилактики ХНИЗ и коррекции факторов риска их развития, в связи с чем профилактическое консультирование включено в качестве обязательного компонента программы диспансеризации взрослого населения.

Диспансеризация является важным механизмом повышения приверженности взрослого населения к здоровому образу жизни, в связи с чем, каждый гражданин, прошедший диспансеризацию должен получить конкретные советы по здоровому образу жизни и конкретные адресные профилактические советы и, при необходимости, лечебные назначения в зависимости от его показателей здоровья (данных анкетирования, клинических, лабораторно-инструментальных исследований).

2.1 Виды профилактического консультирования (общие положения)

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

В последнем пересмотре приказа (приказ Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г. N 869н) выделены следующие формы профилактического консультирования*(6) и определены показания к ним и порядок организации:

а) индивидуальное профилактическое консультирование;

б) краткое профилактическое консультирование;

в) углубленное (индивидуальное) профилактическое консультирование;

г) углубленное (групповое) профилактическое консультирование.

В таблице 2.1. представлены целевые группы и показания к проведению перечисленных выше видов профилактического консультирования в рамках и вне рамок диспансеризации и их характеристика.

Таблица 2.1. - Профилактическое консультирование в первичном звене здравоохранения (на основании приказа Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г. N 869н)

Вид консультирования	Целевая группа	Кто проводит	Когда проводится
Вид консультирования	Целевая группа	Кто проводит	В рамках диспансеризации	Вне рамок диспансеризации
Индивидуальное профилактическое консультирование (продолжительность 7-10 минут)	Граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день	- Фельдшер ФЗП или ФАПа. - Медработники ОМП/КМП, в т.ч. в составе ЦЗ	Проводится на 1 этапе.	ДН в ОМП/КМП граждан с высоким и очень высоким абс. СС риском
Краткое профилактическое консультирование (продолжительность 3-5 минут)	Все граждане (с периодичностью 1 раз в 3 года)	Врач-терапевт участковый	Проводится на 1 этапе	Должно входить в прием врача (перв., повт., диспанс.)
Углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование (продолжительность 30-40 минут)	Граждане до 72 лет с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением	- Фельдшер ФЗП или ФАПа. - Медработники ОМП/КМП, в т.ч. находящихся в составе ЦЗ	Проводится на 2 этапе	Должно проводиться при ДН по направлению врача терапевта (в ОМП/КМП)
	Граждане с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача			При необходимости поддерживающее ПК в ОМП/КМП, направление к врачу-наркологу
	Граждане в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении			По показаниям направление к врачу-гериатру
	Граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день	Медработники ОМП/КМП, в т.ч. находящихся в составе ЦЗ	Не проводится	По направлению врача-терапевта (проводится в ОМП/КМП, в т.ч. в составе ЦЗ

Примечание: ГХС - гиперхолестеринемия; ДН - диспансерное наблюдение; ИБС - ишемическая болезнь сердца; КМП - кабинет медицинской профилактики; ОМП - отделение медицинской профилактики; ПК - профилактическое консультирование; СС риск - сердечно-сосудистый риск; ФАП - фельдшерско-акушерский здравпункт; ФЗП - фельдшерский здравпункт; ХС - холестерин; ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания.

Индивидуальное профилактическое консультирование

Проводится на 1 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья*(7) или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта). Индивидуальному профилактическому консультированию подлежат все граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и (или) с ожирением, и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день. Продолжительность 7-10 минут.

Индивидуальное профилактическое консультирование в номенклатуре медицинских услуг*(8) может кодироваться кодом B04.070.002 (Индивидуальное краткое профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний).

Краткое профилактическое консультирование

Проводится на завершающем 1 этап диспансеризации приеме врача-терапевта участкового всем гражданам с периодичностью 1 раз в 3 года. Краткое профилактическое консультирование должно входить в прием врача (первичный, повторный, диспансерный). Продолжительность 3-5 минут.

Углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование

Проводится на 2 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта). Продолжительность 30-40 минут. Углубленному (индивидуальному или групповому профилактическому консультированию в рамках диспансеризации подлежат (и направляются врачом-терапевтом) следующие группы граждан в зависимости от выявленных заболеваний (состояний) и факторов риска:

а) граждане до 72 лет с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) граждане с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) граждане в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении.

Углубленному (индивидуальному или групповому) профилактическому консультированию вне рамок диспансеризации подлежат (и направляются врачом-терапевтом) граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день.

Данные виды профилактического консультирования в номенклатуре медицинских услуг имеют коды:

- B04.070.003 (Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное);

- В04.070.004 (Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное);

- B04.070.005 (Групповое профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний); B04.070.007 (Школа по отказу от потребления табака);

- B05.069.008 (Школа для пациентов с избыточной массой тела и ожирением).

Особенностью каждого вида профилактического консультирования является обязательное соблюдение принципов эффективного профилактического консультирования (информирование, обучение, мотивирование).

Обычно на практике наибольшие сложности встречает мотивационный компонент.

Принципы и навыки мотивационного консультирования позволяют мотивировать и побудить пациента задуматься об изменении его нездорового поведения (привычек) и осознанно планировать эти изменения.

Исходя из сказанного, эффективное профилактическое консультирование следует рассматривать как правильно построенную беседу с пациентом (разной продолжительности), основанную на показателях его личного здоровья (выявленных при диспансеризации заболеваниях, патологических состояниях и факторах риска). Эффективное ПК основано на сопереживании и сочувствии (эмпатии), на партнерских, позитивных и уважительных отношениях с пациентом, что способствует бесконфликтности и конструктивности принятия совместных (врача и пациента) планов и решений. Партнерские отношения формируются в ходе диалога и беседы с пациентом без элементов назиданий и попыток заставить (сломить) его установки и сделать что-то, чего он не хочет делать.

Важной основой любого вида профилактического консультирования является знание и использование ключевых навыков мотивационного консультирования (известных в англоязычной литературе как принцип "OARS"):

- открытые вопросы, требующие развернутого ответа (Open-endedquestions);

- поддерживающие утверждения (Affirmations);

- активное или рефлексивное слушание (Reflections);

- обобщения (Summaries).

Навыки мотивационного профилактического консультирования позволяют создать благоприятную и дружественную атмосферу для открытого, откровенного разговора, в ходе которого пациент чувствует себя достаточно комфортно, чтобы проанализировать и обсудить свое отношение к обсуждаемым поведенческим факторам риска и негативным привычкам.

ПК помогает индивидууму взять на себя личную ответственность за свои решения. Крайне важно, чтобы специалисты, проводящие ПК, не пытались подтолкнуть пациентов в определенном направлении, так как это, скорее всего, встретит сопротивление. Консультант должен занять нейтральную позицию и подчеркивать, что человек волен делать свой собственный выбор; поскольку высказывания, содержащие вызов, подразумевают, что пациент не имеет выбора. Специалистам следует побуждать индивидуума думать о том, чего хочет он сам, в чем поможет алгоритм профилактического консультирования.

Таким образом, достижению цели эффективного профилактического консультирования способствует принцип единства основных составляющих методологии консультирования:

- информировать пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания, предоставление информации о неотложных мерах само- и взаимопомощи, вызове неотложной (скорой) медицинской помощи при возникновении жизнеугрожающих состояний;

- содействовать мотивированию пациента и побуждению к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.

- обучать пациента практическим навыкам (здорового питания, рационального распределения физической активности, отказа от вредных для здоровья поведенческих привычек и т.п.) с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых. По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.

Для повышения результативности профилактического консультирования рекомендуется устные советы и рекомендации врача дополнить письменными, для чего могут быть использованы памятки, разработанные экспертами ФГБУ "НМИЦ профилактической медицины" Минздрава России.

В таблице 2.2 приводится сравнительная характеристика ключевых составляющих методологии отдельных видов профилактического консультирования, проводимых в рамках диспансеризации взрослого населения.

Таблица 2.2 - Характеристика ключевых составляющих методологии отдельных видов профилактического консультирования (ПК), проводимых в рамках диспансеризации взрослого населения.

Вид профилактического консультирования	Ключевые составляющие методологии
Индивидуальное ПК	Адресное информирование, частично мотивирование
Краткое ПК	Адресное информирование, совет
Углубленное (индивидуальное) ПК	Адресное информирование, обучение, мотивирование
Углубленное (групповое) ПК	Информирование (адресное, при формировании однородных групп пациентов), эффективное обучение, мотивирование

Таким образом, в полной мере реализовать все ключевые принципы эффективного профилактического консультирования возможно при проведении углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового), которые содержат как элементы информирования, так и обучения, и мотивирования пациента. Индивидуальное ПК и краткое ПК носит преимущественно информационный характер (направлены на повышение осведомленности пациента). Однако ВСЕ виды ПК должны быть адресными и максимально использовать конкретные показатели здоровья пациента при даче советов, что важно для мотивирования пациентов и повышения их приверженности.

В нижеприведенных разделах методических рекомендаций дано описание особенностей организации и порядок проведения в рамках диспансеризации основных видов профилактического консультирования (раздел 2.2 - индивидуального, раздел 2.3 - краткого, раздел 2.4 - углубленного) по единой схеме: описание целевых групп, алгоритм построения советов и рекомендации, применительно к конкретной целевой группе (см. таблицу 2.1) и справочную информацию для медицинских работников с необходимыми приложениями.

В основу любого вида профилактического консультирования при отсутствии медицинских противопоказаний или особых ситуаций положены рекомендации профессиональных сообществ и рекомендации ВОЗ по здоровому образу жизни и профилактике основных ХНИЗ, а при наличии ХНИЗ приводятся уточнения рекомендаций в зависимости от индивидуальных медицинских показаний и уровней факторов риска пациента.

2.2 Порядок организации и алгоритм проведения индивидуального профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения

Данный вид профилактического консультирования введен в программу диспансеризации впервые (приказ МЗ РФ от 26.10.17 г. N 869н (п. 13, пп 7). Индивидуальному профилактическому консультированию подлежат граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) с ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ммоль/л, и (или) курящих более 20 сигарет в день.

Индивидуальное ПК проводится в рамках 1 этапа, на первом визите, медицинским работником ОМП/КМП или фельд ером ФЗП/ФАПа. Продолжительность индивидуального ПК около 7-10 минут.

Индивидуальное ПК на 1 этапе позволит:

- повысить качество ПК (доступность);

- будет способствовать формированию мотивации граждан с высоким и очень высоким абсолютным СС риском к соблюдению рекомендаций и режима визитов;

- в ОМП/КМП в рамках диспансерного наблюдения;

- увеличить охват ПК данной целевой группы населения и оптимизировать процесс диспансеризации, т.к. исключается необходимость повторного визита этих граждан в медицинскую организацию в рамках диспансеризации.

2.2.1 Целевая группа: высокий и очень высокий абсолютный сердечно-сосудистый риск
(алгоритм консультирования)

1. Консультирование проводится с использованием основной таблицы СС риска SCORE (для лиц 40-65 лет) и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального абсолютного риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие абсолютного СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Используя цветную шкалу риска при объяснении, продемонстрировать возможности снижения риска при уменьшении уровня факторов риска, отказа от курения - смещения величины его абсолютного риска в желтую или даже зеленую зону.

2. Если пациент курит, обратить внимание на вредное влияние компонентов табачного дыма на его здоровье, на влияние курения на здоровье в целом. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий сердечно-сосудистый риск, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск наполовину.

Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более).

Определить готовность бросить курить:

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование, для получения помощи по отказу от курения;

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?"

Динамическое наблюдение курящих лиц с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском без наличия заболеваний проводится в кабинете/отделении медицинской профилактики (приказ по диспансеризации), при наличии заболеваний - участковым врачом в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.

3. Если у пациента повышен уровень общего холестерина - дать совет по питанию при дислипидемии. При уровне общего холестерина 8 ммоль/л и более - дать совет по диетическому питанию и памятку "Что надо знать от атеросклерозе?". Дальнейшая тактика (диагностики липидных нарушений, назначение медикаментозного лечения и динамический контроль) таким пациентам проводит лечащий врач-терапевт.

4. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывать (это одно и тоже) конкретные уровни факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, данные антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

5. Пациенту необходимо объяснить правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний, объяснить возможные симптомы и меры первой помощи до приезда врача неотложной/скорой помощи, дать номер телефона, желательно дать памятку.

6. Объяснить пациенту необходимость регулярного диспансерного наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики, составить совместно с пациентом план его конкретный действий по снижению поведенческих факторов риска (что должен предпринять пациент) и назначить контрольный визит.

7. В качестве контроля могут быть использованы различные дистанционные технологии: телефонный звонок, СМС-информирование/напоминание, дистанционный мониторинг (устройства приобретаются за личные средства пациента).

Рекомендовать памятку "Здоровый образ жизни".

Справочная информация

Оценка абсолютного суммарного СС риска проводится по Европейской шкале SCORE (Systematic CОronary Risk Evaluation).

Величина СС в таблице риска указана в %, что означает величину риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение предстоящих 10 лет. К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ИБС, от инсульта, в том числе внезапная смерть и смерть в течение 24 часов после появления симптомов, смерть от других некоронарогенных ССЗ за исключением определенно неатеросклеротических причин смерти. Риск увеличивается с возрастом, но у женщин по сравнению с мужчинами его реализация откладывается приблизительно на 10 лет, поэтому у женщин риск ССЗ ниже, чем у мужчин того же возраста. Применение оценки суммарного риска по данной шкале в рутинной практике относят к наивысшему уровню рекомендаций (класс рекомендаций IА).

В качестве порогового значения принята величина риска абсолютного СС риска 5%: высокий риск 5-9%, очень высокий риск -

Для расчета суммарного риска фатальных ССЗ, учитываются 2 немодифицируемых ФР (пол, возраст) и 3 модифицируемых ФР (статус курения, систолическое АД, общий ХС).

При проведении индивидуального ПК интерпретация СС риска проводится по цветной таблице риска с использованием методики "сравнения рисков" и означает величину СС риска (в %) смерти от ССЗ в течение 10 лет. В таблице выделены зоны риска от зеленого (низкий риск), желтого (умеренный, средний риск), красного (высокий риск) до темно красного (очень высокий риск).

Таким образом, использование шкалы абсолютного СС риска является важным мотивирующим фактором для пациента высокого и очень высокого СС риска к принятию им рекомендуемых профилактических мер, когда, как известно, ранняя профилактика ССЗ наиболее результативна и снижает не только риск заболеваний, но и риск развития внезапных (нередко фатальных) событий (инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти).

Дополнительным мотивационным фактором (желательным, но не обязательным для использования в рамках 1 этапа диспансеризации) может быть использование современных рекомендаций ЕОК2016 год, в которых предложен метод ориентировочной оценки не только фатальных, но риска всех случаев ССЗ на основе пересчета величины абсолютного СС риска по традиционной шкале SCORE. Так, абсолютный риск всех случаев ССЗ (со смертельным и несмертельным исходом) будет выше, чем абсолютный риск фатальных СС событий для мужчин примерно в три раза выше (например, СС риск смерти от ССЗ по шкале SCORE, равный 5% будет соответствовать риску всех ССЗ в 15%), для женщин - выше в четыре раза, для пожилых - выше в три раза (т.к. вероятность, что у пожилых людей первое событие может быть фатальным существенно выше).

2.2.2 Целевая группа: высокий относительный сердечно-сосудистый риск (алгоритм консультирования)

1. Консультирование проводится с использованием таблицы риска для лиц моложе 40 лет с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту значение относительного СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Используя шкалу риска при объяснении, продемонстрировать возможности снижения риска при уменьшении уровня факторов риска, отказа от курения и пр.

2. Если пациент курит обратить внимание на вредное влияние табакокурения на его здоровье, особенно, если у него имеется кашель и снижении функции легких по результатам спирометрии. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий риск развития хронических заболеваний или состояний, в том числе сердечно-сосудистый риск, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск. Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более)

Определить готовность бросить курить.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и

- готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

- не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование, для получения помощи по отказу от курения.

3. Если у пациента повышен уровень общего холестерина - дать совет по питанию при дислипидемии. При уровне общего холестерина 8 ммоль/л и более - дать совет по диетическому питанию (см. ниже в данном разделе). Рекомендуется дать памятку "Что надо знать об атеросклерозе?". Дальнейшая тактика (диагностики липидных нарушений, назначение медикаментозного лечения и динамический контроль) таким пациентам проводит лечащий врач-терапевт.

4. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывает фактические, конкретные уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

5. При высоких уровнях отдельных факторов риска (курение, ожирение, дислипидемия, высокое АД) тактика зависит от этих факторов и определяется лечащим врачом по завершении 1 этапа диспансеризации. Рекомендуется дать памятку "Здоровый образ жизни".

6. При необходимости и желании пациенту могут быть рекомендованы методы самоконтроля и дистанционного мониторинга с использованием современных эффективных устройств (устройства приобретаются за личные средства пациента).

7. Пациенту с отягощенной наследственностью, высокими уровнями единичных факторов риска (ожирение, дислипидемия, гипертония) необходимо объяснить возможный риск возникновении жизнеугрожающих состояний и правила доврачебных действий при этом, объяснив возможные симптомы и меры первой помощи до приезда врача неотложной/скорой помощи, дать номер телефона, желательно дать памятку с правилами неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний.

Справочная информация

Высокий относительный сердечно-сосудистый риск.

Оценка относительного сердечно-сосудистого риска может быть полезной при индивидуальном профилактическом консультировании граждан в возрасте 21-39 лет, имеющих по результатам диспансеризации несколько факторов риска. В связи с тем, что в данной возрастной категории СС риск по шкале SCORE не определяется, такие пациенты могут оказаться вне зоны профилактического вмешательства. Кроме того, использование при индивидуальном ПК понятия "относительного СС риска" может оказаться важным мотивирующим фактором к ведению здорового образа жизни.

Относительный риск не дифференцирован по конкретному возрасту и полу, но дифференцирован по уровню систолического АД, общего ХС и статусу курения.

При проведении индивидуального ПК интерпретация относительного СС риска проводится по таблице риска с использованием методики "сравнения рисков". Так, например, гражданин в возрасте до 40 лет с факторами риска (курящий, с повышенным АД и с гиперхолестериемией) имеет относительный СС риск по сравнению с человеком того же возраста и пола без перечисленных факторов риска в 12 раз более высокий. Если такой пациент откажется от курения, то его относительны риск снизится как минимум в 2 раза при сохраняющихся других факторах риска, а, если все факторы риска достигнут нормальных значений, то его риск снизится еще более значительно.

Использование шкалы относительного СС риска важно для мотивации пациента молодого возраста с факторами риска к принятию рекомендуемых профилактических мер, когда, как известно, ранняя профилактика ССЗ наиболее результативна и снижает не только риск заболеваний, но и риск развития внезапных (нередко фатальных) событий (инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти).

2.2.3 Целевая группа: ожирение - индекс массы тела 30 и более
(алгоритм консультирования)*(9)

Задача индивидуального профилактического консультирования в рамках диспансеризации - дать пациенту информацию о риске для здоровья избыточной массы тела (ожирения) и постараться настроить его на принятие от него зависящих мер по снижению избыточной массы тела.

В ходе индивидуального профилактического консультирования на 1 этапе диспансеризации необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:

- самоконтроля массы тела в домашних условиях, знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы и методы оценки массы тела по индексу Кетле (индекс массы тела), окружности талии (желательно, чтобы пациент имел домашние весы и был обучен правильно контролировать процесс снижения веса тела);

- рационального питания и особенностей питания при избыточной массе тела;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, при необходимости диспансерного (динамического) наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Алгоритм индивидуального профилактического консультирования при избыточной массе тела и ожирении

1. Объяснить понятие индекса массы тела и дать критерии массы тела для возраста и пола данного пациента, желательно с демонстрацией таблицы с величиной индекса массы тела (см. ниже) и возможности смещения величины индекса в "зеленую" (более здоровую зону).

2. Учитывать фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

3. Сообщать пациентам с избыточным весом и ожирением с факторами риска ССЗ (высокое АД, гиперлипидемия, гипергликемия) о том, что изменения в образе жизни приводят к малой, но устойчивой потере веса от 3 до 5%, что дает клинически значимую пользу для здоровья (чем больше потеря веса, тем больше пользы). Уровень доказательности рекомендации IA. Рекомендуются памятки "Здоровый образ жизни", "Избыточная масса тела. Как похудеть?", "Что надо знать об атеросклерозе".

4. Объяснить, что устойчивая потеря веса от 3 до 5%, скорее всего, приведет к клинически значимому снижению уровня триглицеридов, глюкозы крови, HbA1c и риска развития СД 2-го типа. Уровень доказательности рекомендации IA.

5. Объяснить, что снижение веса приведет к достижению целевых значений АД, ЛПНП и ЛПВП, дальнейшему снижению уровня триглицеридов и глюкозы крови, а также уменьшит потребность в лекарственных средствах для контроля АД, глюкозы крови и липидов. Уровень доказательности рекомендации IA.

6. Рекомендовать пациентам придерживаться диетических рекомендаций при избыточной массе тела под контролем лечащего врача-терапевта, желательно получить рекомендации врача-эндокринолога (пациентам с ожирением) или диетолога.

Справочная информация

Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу массы тела)

(индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в )

Типы массы тела	Индекс Кетле,	Риск сердечно-сосудистых заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени		Чрезвычайно высокий

Ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза.

К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат не только нарушения метаболизма, но и генетическая предрасположенность, нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

- нарушение толерантности к глюкозе;

- нарушенная гликемия натощак и сахарный диабет 2 типа;

- артериальная гипертензия;

- гипертриглицеридемия/дислипидемия;

- синдром обструктивного апноэ сна.

Существуют разные формы ожирения, диагностику которых проводит врач-эндокринолог, все необходимые направления и консультации пациентам с ожирение даст лечащий врач-терапевт.

Современные рекомендации по диагностике и лечению ожирения основываются не только на показателях антропометрии (рост, вес, окружность талии), но и на оценке кардиометаболического риска (КМР), включающего комплексную оценку с учетом: величины риска по шкале SCORE, риска сахарного диабета 2 типа, индекса массы тела, наличия ассоциированных с ожирением заболеваний, величины риска по шкале кардиометаболического риска, что проводится не возможно в рамках индивидуального профилактического консультирования на 1 этапе диспансеризации. Однако, задача врача, проводящего такое консультирование, состоит и в том, чтобы объяснить пациенту необходимость прохождения полного обследования для оценки КМР и своевременного принятия необходимых профилактических мер.

Режимы питания при ожирении, которые могут быть рекомендованы пациентам с ожирением при индивидуальном профилактическом консультировании на 1 этапе диспансеризации основываются на рекомендациях ВОЗ по питанию и принципах рационального питания, что демонстрируют "Тарелка оптимального соотношения продуктов дневного рациона" и "пирамида рационального питания"

Желательно, чтобы назначение режимов питания для снижения избыточной массы тела делал врач-эндокринолог (диетолог). При отсутствии такой возможности назначения делает лечащий врач-терапевт. Важнейшим условием является контроль за снижением веса и исключение всех возможных противопоказаний тех или иных ограничений.

В задачи врача при индивидуальном профилактическом консультировании пациентов с ожирением входит объяснение важности и необходимости получения и выполнения назначений лечащего врача с учетом его готовности к снижению избыточной массы тела и не допустимости использования непроверенных советов неспециалистов.

При отсутствии противопоказаний пациентам с избыточной массой тела необходимо рекомендовать повышение физической активности, способствующее оздоровлению и снижению избыточной массы тела, с учетом рационального распределения физической активности. Необходимо помнить, что при ожирении 2-4 степеней режимы физической нагрузки выбираются врачом-специалистом строго индивидуально и должны следовать за диетическими рекомендациями, а не предшествовать им.

Если пациент выражает желание и готовность к изменению необходимо дать рекомендации при избыточной массе тела и ожирении с конкретными советами о питании, физической активности. Таким пациентам рекомендуется дать памятку с советами экспертов "Избыточная масса тела. Как похудеть".

Если пациент не выражает желания снижать избыточную массу тела, рекомендуется информировать его о риске для здоровья ожирения, дать памятку о негативном влиянии на здоровья факторов риска и "Здоровый образ жизни".

2.2.4 Целевая группа: гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина 8 ммоль/л и более)
(алгоритм профилактического консультирования)*(10)

В ходе индивидуального профилактического консультирования необходимо:

- информировать пациента об уровне его общего холестерина, других липидных показателях и целевых уровнях, что обосновывает необходимость контроля уровня холестерина крови (желательно при умеренно повышенном 2 раза в год, в разные сезоны года, при значительно повышенном в индивидуальном режиме с периодичностью, рекомендованной врачом);

- если уровень общего холестерина у пациента и ранее отмечался на высоких уровнях необходимо рекомендовать начать лечение. Назначение гиполипидемических средств делает лечащий врач после детального анализа липидного спектра;

- обучить пациента принципам питания при нарушениях липидного обмена и дать информацию о принципах рационального питания;

- дать рекомендации по оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности нагрузки;

- обучить самоконтролю массы тела, ведению дневника;

- объяснить необходимость регулярного прохождения диспансеризации, при необходимости (при показаниях) диспансерного наблюдения у лечащего врача (участкового) и выполнения назначенных врачом исследований.

Алгоритм индивидуального профилактического консультирования при дислипидемии

1. Пациенту с высокой ГХС необходимо объяснить важность определения спектра липидов (т.е. содержание отдельных компонентов липидного/жирового обмена), что поможет назначить лечение для эффективной профилактики ССЗ, что необходимо проводить в согласовании с лечащим врачом (участковым терапевтом). Объяснить, что такие исследования проводятся вне рамок диспансеризации по назначению лечащего врача, который назначит необходимое лечение и контроль по их результатам. Дать пациенту памятку "Что надо знать об атеросклерозе".

2. Ключевыми рекомендациями являются рекомендации при дислипидемии по питанию и физической активности при дислипидемии. Эти рекомендации должны быть даны каждому пациенту в ГХС. Необходимо также объяснить пациенту с ГХС, что современная медицина располагает эффективными средствами для снижения уровня холестерина и отдельных его фракций, причем эти средства имеют доказанное влияние на прогноз клинического течения заболеваний (при их наличии) и на снижение риска их развития. Важно, что все медикаментозные назначения и последующий контроль проводит лечащий врач-терапевт. Рекомендуется дать памятки: "Что надо знать об атеросклерозе".

3. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывать фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

4. Если у пациента избыточная масса тела, надо объяснить, что нормализация массы тела (снижение) приносит несомненную пользу и способствует не только снижению уровня холестерина, но и снижению риска ССЗ. Уровень доказательности и рекомендации IA.

5. Если у пациента повышается артериальное давление, то необходимо объяснить необходимость наблюдения и лечения (диспансерное наблюдение) у участкового врача-терапевта и самоконтроля уровня АД в домашних условиях. При необходимости дать памятку о профилактике инсульта.

Справочный материал

Целевые уровни факторов риска

В таблице представлены целевые уровни основных модифицируемых факторов риска ССЗ.

Таблица - Целевые уровни основных факторов риска ССЗ

Фактор риска		Критерий
Курение		Отказ от табакокурения и снижение вредного воздействия окружающего табачного дыма при пассивном курении
Питание		Продукты с низким содержанием насыщенных жиров, с акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу
Физическая активность		По крайней мере 150 минут в неделю умеренной аэробной физической активности (30 минут в течение 5 дней/неделю) или 75 минут в неделю энергичной аэробной аэробной физической активности (15 мин 5 дней/неделю ) или их сочетание.
Вес тела		ИМТ 20-25 . Окружность талии <94 см (мужчины) или <80 см (у женщин)
Артериальное давление		<140/90 мм рт. ст.
Липиды	ХС-ЛНП	Очень высокий риск: <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), или снижение, по меньшей мере, на 50%, если базовый уровень между 1,8 и 3,5 ммоль/л (70 и 135 мг/дл); Высокий риск: <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение, по меньшей мере, на 50%, если базовый уровень между 2,6 и 5,1 ммоль/л (100 и 200 мг/дл); Умеренный и низкий риск: <3,0 ммоль/л (<115 мг/дл);
	ХС-ЛВП	Нет целевого уровня, но уровень >1,0 ммоль/л (>40 мг/дл) у мужчин и >1,2 ммоль/л (>45 мг/дл) у женщин указывают на более низкий риск
	Триглицериды	Нет целевого уровня, однако, уровень <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) указывает на более низкий риск, а более высокие уровни указывают на необходимость определения и коррекции других факторов риска
Диабет		HbA1c <7% (<53 ммоль/моль)

2.2.5 Целевая группа: Курение более 20 сигарет в день (регулярное курение)

Советы по отказу от курения должны быть даны ВСЕМ курящим!

В рамках диспансеризации на 1 этапе проводится индивидуальное профилактическое консультирование при интенсивном курении (более 20 сигарет в день).

Курящие пациенты с ССЗ обязательно проходят углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации.

Курящие пациенты без ССЗ, имеющие высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики, дается рекомендации пройти углубленное профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации.

Курящие пациенты с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском (и повышенным относительным риском) получают краткое профилактическое консультирование и совет бросить курить, что могут сделать самостоятельно (если выразят такое желание) или обратиться в кабинет по отказу от курения (в этом случае необходимо дать пациенту точную информацию, где, когда такой прием ведется). Желательно дать памятку "Как бросить курить?".

Алгоритм индивидуального профилактического консультирования при табакокурении

1. Все курящие пациенты, прошедшие диспансеризацию должны получить совет и помощь по отказу от курения согласно положениям ст. 17 ФЗ-15 от 23.02.2013 г. N 15-ФЗ. Особого внимания требует интенсивное курение.

2. С помощью анкетирования выявляется факт курения пациента, количество выкуриваемых сигарет в день и стаж курения. В ходе дальнейшего консультирования: врач/медработник должен уточнить эту информацию.

3. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий риск развития хронических заболеваний или состояний, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск.

При консультировании курящих лиц с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, это особенно актуально, вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет - рассказать, что курение определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий, а отказ от курения может снизить этот риск наполовину.

4. Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более).

5. Определить готовность пациента бросить курить.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и

- готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

2.3. Порядок организации и алгоритм проведения краткого профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения

Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом и должно стать обязательным компонентом повседневного приема врача (фельдшера) любой специальности. В последнем случае оно должно носить преимущественно поддерживающий характер (спросить о выполнении прежних рекомендаций и при необходимости их повторить). Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 5-7 мин) и проводится по структурированной схеме (алгоритму). Вместе с тем, желательно, чтобы врач-терапевт был знаком с навыками консультирования с мотивационными компонентами.

1. Информировать пациента о результатах проведенных исследований на 1 этапе диспансеризации (выявленных заболеваниях, имеющихся у пациента факторах риска, величине суммарного СС риска, уровнях АД, общего ХС, глюкозы крови, о других результатах: дать краткое пояснение патологических отклонений, возможном онкориске, риске сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, дать рекомендации по здоровому питанию необходимые направления на обследования как в рамках диспансеризации, так вне рамок диспансеризации (приказ МЗ РФ от 26.10.2017 N 869н), информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска и показателей, к которым необходимо стремиться.

2. На углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации направляются:

- все пациенты с ССЗ;

- пациенты с риском пагубного потребления алкоголя;

- все пожилые 75 лет и старше.

Если пациент при заполнении анкеты на 1 этапе диспансеризации по ответам на вопросы анкеты о потреблении алкоголя набрал (для женщин) или (для мужчин), то такое пациент подлежит направлению на углубленного профилактическое консультирование на 2 этапе диспансеризации.

Нередко врачи встречают трудности в объяснении пациенту этой необходимости, для чего могут быть полезны нижеприведенные советы:

Вариант 1

Обратитесь к пациенту по имени: "В анкете, которую вы заполняли, были вопросы, касающиеся употребления алкоголя, Вы ответили на вопросы и ответы могут указывать на наличие риска алкоголя для Вашего здоровья. Что Вы сами думаете по этому поводу?"

Пациент, скорее всего, выразит удивление (сомнение). При любом ответе вы продолжаете: "Я рекомендую Вам обратиться в кабинет медицинской профилактики (центр здоровья), где Вы можете подробно поговорить об этом со специалистом по профилактике".

Вариант 2

"Итак, Вы завершили первый этап диспансеризации. Я бы хотел вам дать несколько рекомендаций, относительно имеющихся у Вас факторов риска (если у пациента отмечены другие факторы риска, говорите о них). Кроме того, пару слов об алкоголе. Те, ответы, которые Вы дали, свидетельствуют о возможном риске употребления алкоголя для Вашего здоровья, Вы набрали (указываете конкретное число баллов, если оно для женщин и для мужчин). По данным экспертов ВОЗ нижняя граница риска для женщин - 2 балла, для мужчин - 3 балла. Что вы думаете по этому поводу?"

Пациент, скорее всего, выразит удивление (сомнение).

При любом ответе вы продолжаете: "У нас есть специалист по профилактике факторов риска, который может вас проконсультировать. Я рекомендую обратиться в наш кабинет медицинской профилактики, где Вы можете получить более подробную информацию".

Если пациент отказывается от направления, предоставьте ему памятку "Как не поддаться влечению к спиртному?"

3. Если у пациента высокий (очень высокий) абсолютный СС риск - уточнить как он понят советы, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики). Повторить советы при необходимости, дать необходимые пояснения. При курении 20 сигарет и более в день рекомендовать обратиться за медицинской помощью по отказу от курения (или дать совет); при уровне общего ХС 8 ммоль/л и более назначить определение липидного спектра (проводится вне рамок диспансеризации), уточнить и при необходимости повторить диетические рекомендации, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики). Если пациенты не получили памятки в кабинете медицинской профилактики, рекомендуется дать памятки: "Как бросить курить?", "Что надо знать об атеросклерозе". Дальнейшая тактика назначений определяется результатами определения липидного спектра. Подтвердить важность снижения СС риска и поведенческих факторов риска и наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики.

4. Если у пациента высокий относительный СС риск - уточнить, как он понял советы по снижению факторов риска и дать необходимые уточнения: при курении 20 сигарет и более в день рекомендовать обратиться за медицинской помощью по отказу от курения (или дать совет); при уровне общего ХС 8 ммоль/л и более назначить определение липидного спектра (проводится вне рамок диспансеризации), уточнить и при необходимости повторить диетические рекомендации, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики) и уточнить получили пациенты памятки. Дальнейшая тактика назначений определяется результатами определения липидного спектра. Объяснить пациенту необходимость лечения и контроля.

5. Если у пациента повышено АД, объяснить важность и принципы самоконтроля АД в домашних условиях. Обследование и тактику выбирать в соответствии с национальными клиническими рекомендациями*(11). Рекомендуется дать памятку о профилактике инсульта. Пациенты с заболеваниями, обусловленными повышенным артериальным давлением, подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения.

6. Если у пациента имеется риск развития жизнеугрожающих состояний (имеется ССЗ, осложнения, высокий и очень высокий риск ССЗ) объяснить пациенту основные симптомы таких состояний и правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний и незамедлительного вызова неотложной (скорой) медицинской помощи (уточнить знает ли пациент телефон и пр.).

Если пациент курит - провести краткое консультирование по отказу от курения. (См. алгоритм консультирования - целевая группа - курящие пациенты)

7. По результатам исследований на 1 этапе, в том числе и по результатам анкетирования сделать все необходимые направления на 2 этап диспансеризации (углубленное профилактическое консультирование, дополнительные инструментальные исследования и консультации врачей-специалистов) в соответствии с приказом МЗ РФ N 869н от 26.10.2017 и дать необходимые направления вне рамок диспансеризации в соответствии с профильными Порядками и стандартами.

8. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике вне рамок диспансеризации углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (такие направления в соответствии с приказом N 869н могут быть сделаны для граждан до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день). Если пациент не получил памятки при индивидуальном консультировании в кабинете медицинской профилактики, дать необходимые памятки. Сообщить график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.

9. Если диспансеризация завершается на 1 этапе и отсутствуют показания для направления на 2 этап, информировать пациентов в возрасте 50-70 лет о необходимости пройти повторное исследование на риск злокачественных новообразований (колоректальный рак - кал на скрытую кровь и рак молочной железы для женщин - маммографию) с периодичностью 1 раз в 2 года и определить срок очередного обследования для данного пациента в соответствии с графиком (приказ МЗ РФ N 869н от 26.10.2017).

10. Определить группу диспансерного наблюдения в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения

11. Проконтролировать наличие в амбулаторной карте (если нет ЭМК) анкеты и карты учета диспансеризации.

12. Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.

Справочная информация

В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить информацию по основам здорового образа жизни на основе рекомендаций ВОЗ о здоровом образе жизни и, в зависимости от имеющихся у пациента факторов риска, краткие рекомендации по коррекции факторов риска. Желательно, чтобы пациентам выдавались памятки с конкретными советами. Такие памятки могут быть в электронном виде в компьютере участкового врача-терапевта (фельдшера) и по мере необходимости распечатываться для каждого пациента в зависимости от конкретной ситуации.

2.4 Порядок организации и алгоритм проведения углубленного профилактического консультирования в рамках 2 этапа диспансеризации взрослого населения

2.4.1 Характеристика углубленного индивидуального профилактического консультирования

Углубленное профилактическое консультирование - это не просто совет и объяснение пациенту рекомендаций. Важно, чтобы была достигнута цель углубленного профилактического консультирования, а именно - наряду с повышением информированности пациента, это формирование партнерства "врач-пациент" через формирование у него мотивации к сохранению здоровья и снижению поведенческих факторов риска, и выполнению врачебных назначений (приверженности) и ответственного отношения к своему здоровью. Поскольку процесс снижения риска заболеваний, затрагивает многие стороны образа жизни пациента в целом, требует продолжительного времени и не может произойти в один момент, он может также и потребовать повторных визитов пациента. Углубленное профилактическое консультирование проводится специалистами по медицинской профилактике, владеющими алгоритмом мотивационного консультирования. Углубленное профилактическое консультирование в целевых группах проводится в режиме индивидуального или углубленного группового профилактического консультирования. В рамках диспансеризации предпочтительнее индивидуальная форма, т.к. позволяет пациентам активно участвовать в обсуждении с врачом собственных проблем со здоровьем без посторонних участников.

2.4.2 Характеристика углубленного группового профилактического консультирования (школ пациентов)

Углубленное групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (предпочтительнее цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта может повышаться, что доказано. Наиболее реально проводить групповое углубленное профилактическое консультирование в условиях вне диспансеризации, в дневных стационарах, в стационарах, санаторно-курортных учреждениях. В рамках диспансеризации данная форма углубленного профилактического консультирования проводится при наличии возможности формирования однородных групп пациентов.

Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения - создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр.

Основные принципы проведения кол пациентов:

- формирование "тематической" целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском ССЗ без клинических симптомов болезни и т.п.

- для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований - посещение всего цикла занятий;

- численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;

- организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).

Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации колы. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается "лекторием", когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования.

Школы пациентов в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики). Для проведения школ необходимо обученный персонал и обеспечение условий для эффективного группового консультирования.

При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи и др.). Пациенты направляются в школу пациента участковым врачом.

Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению.

Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.

2.4.3 Целевые группы углубленного профилактического консультирования в рамках диспансеризации

Углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) как обязательный компонент диспансеризации проводится на 2 этапе диспансеризации в следующих целевых группах:

- всем гражданам до 72 лет с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

- всем гражданам с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

- всем гражданам в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении.

2.4.3.1 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - пациенты в возрасте до 72 лет с ССЗ
(ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением)

Перечисленные заболевания могут быть в анамнезе (при условии их документального подтверждения по данным амбулаторной карты или выписок) или выявлены впервые. Эти пациенты направляются на УПК врачом-терапевтом участковым, что отмечается в карте учета диспансеризации.

1. дать объяснение пациенту о характере имеющегося у него заболевания, о факторах, способствующих развитию заболевания (поведенческие факторы риска: курение, алкоголь, низкая физическая активность, нерациональное питание, наследственность ранних ССЗ), факторах, повышающих риск осложнений и острых состояний, нередко жизнеугрожающих (систематически и, особенно, острые физические, психические перегрузки, невыполнение врачебных назначений, невыполнение рекомендаций по снижению факторов риска). Обсудить содержание памятки об атеросклерозе и о профилактике инсульта.

2. объяснить симптомы (возможные) острых жизнеугрожающих состояний и правила неотложных мер при их возникновении. Желательно дать памятку.

3. объяснить и обучить пациента самоконтролю артериального давления.

4. информировать пациента о выявленных у него факторах риска, дать их объяснение и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней. Объяснить, что при уже имеющемся у пациента заболевании снижение сопутствующих факторов риска наряду с медикаментозным лечением (назначается и проводится под контролем участкового врача-терапевта или при показаниях врача-специалиста). Если пациенты не получили памятки, дать необходимые памятки.

5. объяснить пациенту важность и необходимость диспансерного наблюдения, которое проводит или участковый врач-терапевт, или врач-специалист (в зависимости от имеющейся патологии);

6. оценить отношение пациента к его факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни;

7. Обратить внимание на курение и употребление алкоголя пациентов, особенно, если пациент принимает лекарственные препараты, при которых прием алкоголя противопоказан (см. текст, ниже "Справочные материалы")

8. обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план действий по отказу от курения и график повторных визитов и контроля ФР. Это особенно важно для лиц с высоким м очень высоким СС риском, которые подлежат диспансерному наблюдению в кабинете (отделении) медицинской профилактики.

9. в ходе консультирования необходимо уточнять насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу "обратной связи"). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.). Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

10. важно регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации все советы и обязательно их уточнять, напоминать и контролировать результат (при опросе) в ходе последующих визитов. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять и поощрять позитивные изменения.

Справочная информация

При объяснении пациентам характера имеющегося у пациента атеросклеротического заболевания необходимо остановиться на неотложных мерах по самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях. Большинство пациентов данной целевой группы имеют повышение АД.

В категорию заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением, входят диагнозы с разными причинами повышения артериального давления. При углубленном профилактическом консультировании таких пациентов, прежде всего, необходимо рекомендовать пройти полное рекомендованное лечащим врачом обследование для установления причин повышения АД и следовать его советам по приему необходимых медикаментов в соответствии с клиническими рекомендациями*(12).

Необходимо информировать пациента и способствовать формированию навыков:

- самоконтроля АД в домашних условиях. Желательно, чтобы пациент имел домашний тонометр и был обучен правильно измерять и оценивать уровень АД, знал технику измерения, критерии. Желательно, чтобы пациенты, находящиеся на медикаментозном лечении, вели дневник контроля АД, в который записывали уровни АД (желательно утром после ночного сна и вечером, в одно и то же время суток). При необходимости в дневнике можно регистрировать прием назначенных препаратов и самочувствие (жалобы), что поможет врачу оценить последующую тактику. Пациенты с повышениями АД должны измерять АД в регулярном режиме вне зависимости от самочувствия, но не реже 1 раза в неделю;

- регулярного приема антигипертензивных препаратов (если медикаменты назначены врачом) и недопустимости самолечения;

- освоения неотложных мер доврачебной помощи при резких подъемах АД (кризах), определения основных симптомов сердечного приступа и симптомов возможного острого состояния (нарушения мозгового кровообращения) для своевременного (раннего) вызова скорой медицинской помощи самоконтроля АД в домашних условиях. Дать памятку о профилактике инсульта;

- соблюдения рационального питания и знать основы здорового образа жизни. При объяснении необходимо уточнить насколько пациент понял рекомендации (переспросить его как он понял), что включено в принципы и алгоритм мотивационного консультирования;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроль адекватности индивидуальной нагрузки;

- контроля массы тела в соответствии с рекомендуемыми для конкретного пациента нормами (желательно, чтобы пациент имел домашние весы);

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Рекомендации по снижению факторов риска должны быть даны всем больным указанной целевой группы

Фактор риска - курение:

Курение не только способствует развитию атеросклероза, прогрессированию АГ, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии.

Углубленное профилактическое консультирование при потреблении табака проводится всем курящим данной целевой группы:

- Курящим, которые готовы отказаться от курения, но нуждаются в медицинской помощи и мотивационной поддержке;

- Курящим, которые не готовы отказаться от курения, и нуждаются в повышении мотивации и поддержке для изменения поведения.

Углубленное профилактическое консультирование при потреблении табака должно носить характер поведенческого мотивационного консультирования, а не только информирования и должно включать детальную диагностику статуса курения (интенсивность, стаж, попытки бросить, оценку никотиновой зависимости теста Фагенстрема.

Таким образом, консультирование направлено как на информирование о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом индивидуальных особенностей пациента, так и на оказание помощи по отказу от курения, изменение установок в отношении курения, помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения (стресс, набор "лишнего веса", проявлений синдрома отмены).

Техника проведения углубленного профилактического консультирования при табакокурении предполагает диалог с пациентом, при котором выявляются.

Причины и мотивы пациента для курения и причины для отказа от курения

Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска, или к другим факторам, важным лично для него - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При наличии неудачных попыток бросить курить в прошлом, с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь - эти препятствия должны быть учтены при консультировании и построении плана действий.

Последствия курения как общие, так и в отношении здоровья конкретного пациента

Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи.

Необходимо:

- уточнить, какие из негативных влияний курения наиболее важны для пациента (при аргументировании необходимости отказа от курения учесть эти факторы);

- обратить внимание пациента на то, что потребление "легких сигарет" и других форм табака также вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение "легких сигарет" намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей;

- объяснить пагубные последствия "пассивного курения" - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечно-сосудистых, заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма;

- подчеркнуть особый вред "пассивного курения" для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения недоношенных младенцев или детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечно-сосудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих родителей.

Преимущества отказа от курения

Врач вместе с пациентом обсуждает наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке к состоянию здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения, например:

- улучшение самочувствия и состояния здоровья;

- восстановление/улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

- улучшение вкусовых и обонятельных ощущений;

- повышение выносливости и работоспособности;

- улучшение цвета лица и состояния кожи;

- снижение риска преждевременного старения;

- снижение риска развития хронических заболеваний;

- снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин;

- увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.

Препятствия для отказа от курения

Врач спрашивает у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним все препятствия и пытается аргументировано опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. Чаще всего курящие высказывают в качестве аргументов против отказа от курения боязнь синдрома отмены, повышения стресса, увеличения массы тела (веса), ухудшения настроения, угнетения, подавленности и депрессии, нежелание утратить удовольствие от курения, боязнь неудачи.

Фактор риска - алкоголь

Больных со всеми формами сердечно-сосудистых заболеваний потребление алкоголя противопоказано. Пациенту необходимо дать информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Особого внимания требую пациенты, принимающие лекарственные препараты, прием которых несовместим с алкоголем.

Острое и хроническое употребление алкоголя может оказывать вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что часто недооценивается, алкоголя способствует развитию:

- систолической и диастолической гипертензии;

- инсульта;

- неишемической, дилатационной кардиомиопатии;

- сердечных аритмий.

Хотя алкоголь на популяционном уровне обладает некоторыми защитными свойствами в отношении ишемической болезни сердца при употреблении умеренных доз, при употреблении более 20 г (2,5 единицы) в день (Anderson&Baumberg, 2006). Эти данные нет оснований переносить на индивидуальный риск, т.к. в формировании индивидуального риска участвует множество факторов, в том числе генетическая предрасположенность, условия и образ жизни, сопутствующая патология и пр.

Алиментарнозависимые факторы риска

Снижение избыточной массы тела/ожирения рекомендуется всем пациентам данной целевой группы (желательно, чтобы индекс массы тела был не более 25 ; при ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела на начальном этапе на 5-10% от исходной массы тела за 6-12 мес. Если пациент не получил памятку ранее, дать памятки "Избыточная масса тела. Как похудеть?".

- Ограничение потребления соли (до 5 г/сутки - 1 чайная ложка без верха; пациентам следует рекомендовать избегать подсаливания пищи, потребления соленых продуктов, уменьшать использование поваренной соли при приготовлении пищи);

- Рекомендуется полное исключение алкогольных напитков.

- Увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400-500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля) для обеспечения организма клетчаткой, витаминами, минералами, органическими кислотами, фитонцидами и сохранения кислотно-щелочного равновесия.

- Снижение общего потребления жиров и насыщенных жиров. Рацион должен содержать достаточное количество растительных масел (20-30 г/сут.), обеспечивающих организм полиненасыщенными жирными кислотами (рыба не менее 2 раз в неделю, желательно 1 раз жирных сортов). Потребление пищевого холестерина не должно превышать 300 мг в сутки (продукты богатые холестерином: яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира).

Фактор риска - низкая физическая активность

Рекомендации обязательны для всех пациентов данной целевой группы, важно, что они даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния) и при предварительном тестировании.

При отсутствии противопоказаний полезны физические аэробные повседневные нагрузки в виде ходьбы в умеренном темпе по 30 минут в день.

Важно знать, что следует исключить интенсивные изометрические силовые нагрузки, подъем тяжестей, которые могут вызвать значительное повышение АД и обострение заболевания. Исходя из комплексной оценки состояния пациента, наличия и степени выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний могут быть рекомендованы занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК и инструктора по лечебной физкультуре.

2.4.3.2 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - граждане с риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Углубленное профилактическое консультирование при выявленном риске пагубного потребления алкоголя проводится в отделении (кабинете) медицинской профилактики на 2 этапе диспансеризации по направлению врача-терапевта в случае положительного заполнения вопросника AUDIT-С (включенного в анкету 1 этапа), таблица 2.3

Таблица 2.3 - вопросник AUDIT-С

Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?

Никогда

(0 баллов)

Раз в месяц и реже

(1 балл)

2-4 раза в месяц

(2 балла)

2-3 раза в неделю

(3 балла)

раз в неделю

(4 балла)

Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?

1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки) или 100 мл сухого вина или 300 мл пива

1-2 порции

(0 баллов)

3-4 порции

(1 балл)

5-6 порций

(2 балла)

7-9 порций

(3 балла)

порций

(4 балла)

Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?

6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки) или 600 мл сухого вина или 1,8 л пива

Никогда

(0 баллов)

Раз в месяц и реже

(1 балл)

2-4 раза в месяц

(2 балла)

2-3 раза в неделю

(3 балла)

раз в неделю

(4 балла)

Общая сумма баллов в ответах на вопросы NN 23-25 равна ______ баллов

Результаты теста считаются положительными при сумме баллов для мужчин 4 балла, для женщин 3 балла. Данный вопросник, состоящий из 3 вопросов, является частью более полного вопросника AUDIT, рекомендуемого специалистами для более детальной оценки риска, связанного с потреблением алкоголя выявления.

Итак, цель углубленного профилактического консультирования пациента с риском пагубного потребления алкоголя повысить информированность пациента об имеющемся у него риске вследствие неблагоприятного влияния алкоголя на здоровье, предупредить пациента о несовместимости алкоголя с приемом лекарственных препаратов, оценить степень риска и мотивировать к уменьшению потребления алкоголя (или отказу от него в случае медицинских показаний) с учетом отношения пациента к проблеме алкоголя и его готовности к изменениям, чему поможет приведенный ниже алгоритм и психологические особенности эффективного профилактического консультирования при пагубном потреблении алкоголя.

Алгоритм скрининга и психологические особенности эффективного профилактического консультирования при пагубном потреблении алкоголя

1. Прежде чем предложить пациенту заполнение полного вопросника AUDIT для более детального определения проблем с потреблением алкоголя важно установить с ним доверительный контакт, помогающий снять "закрытость" и начать конструктивную беседу (консультирование), чему могут помочь следующие рекомендации:

Представьтесь, узнайте имя пациента и спросите, как он предпочитает, чтобы к нему обращались.

Объясните вашу роль и просите разрешение на разговор/беседу об алкоголе. Избегайте осуждения, понимайте позицию пациента и обстоятельства.

Пример начала беседы: "Здравствуйте. Меня зовут ___________. Я специалист кабинета медицинской профилактики и консультирую пациентов с разными факторами риска. Вы не возражаете, если я задам Вам несколько вопросов о потреблении алкогольных напитков в течение прошедшего года. Поскольку потребление алкоголя может повлиять на многие аспекты Вашего здоровья (и изменять эффект определенных лекарств), нам необходимо знать, сколько спиртных напитков Вы обычно употребляете и испытывали ли вы раньше проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Постарайтесь ответить на все вопросы насколько возможно честно и точно. Я со своей стороны гарантирую конфиденциальность информации".

Если пациент отказался отвечать на вопросы AUDIT, в амбулаторной карте делается соответствующая отметка.

Дальнейшие действия зависят от результата заполнения вопросника AUDIT, таблица 2.4.

Таблица 2.4 - Тактика врача по результатам заполнения вопросника AUDIT

Количество баллов по ответам на полный вопросник AUDIT	Риск для здоровья вследствие потребления алкоголя	Тактика врача (фельдшера) ОМП/КМП
0-7 для женщин 0-8 для мужчин	Низкий риск	Одобрить, дать информацию об опасных количествах потребления алкоголя
8-19 для женщин 9-19 для мужчин	Опасное (рискованное) потребление или пагубное потребление (потребление с вредными последствиями)	Дать информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Совет по ограничению потребления алкоголя.
Больше 20	Возможная зависимость	Направление (рекомендация) к специалисту наркологу

2. Действия специалиста в случае отрицательного результата (0-7 баллов): "Я просмотрел результаты опроса. Судя по вашим ответам, у вас низкий риск появления проблем, связанных с алкоголем. Если вы продолжите употреблять его в таких же небольших количествах или будете воздерживаться от употребления алкоголя, риск останется таким же низким".

Напомните пациенту об опасности превышения порога потребления алкогольных напитков. Например: "Если вы выпиваете алкогольные напитки, пожалуйста, не употребляйте более двух порций алкоголя в день. Следите за тем, чтобы не употреблять алкоголь как минимум два дня в неделю". Поскольку бутылка пива, бокал вина и маленькая рюмка водки содержат примерно одинаковое количество спирта, очень полезно всегда держать в голове определение стандартной дозы алкоголя. Люди, превышающие безопасные пределы, повышают вероятность возникновения проблем, связанных с алкоголем, в первую очередь травм, повышения артериального давления, поражения печени, рака и болезней сердца".

Желательно одобрить в том, что он следует рекомендациям. Например: "Вы правильно делаете, и постарайтесь и дальше придерживаться низкого потребления".

3. Действия специалиста в случае опасного (рискованного) потребления или пагубного потребления (потребления с вредными последствиями) - 8-19 баллов (для женщин) и 9-19 баллов (для мужчин):

Необходимо обсудить результаты скрининга (заполнения вопросника) с использованием приемов "обратной связи" - обсудить, узнать мнение, отношение, проконтролировать, как пациент понял вас.

4. Если пациент готов к сотрудничеству и признает у себя наличие проблемы, врач-консультант может предложить ему обсудить конкретные планы изменения образа жизни, опираясь на варианты, изложенные в памятке "Как не поддаться влечению к спиртному?", которую рекомендуется дать пациенту с собой.

Алгоритм консультирования при риске пагубного потребления алкоголя

1. Обсуждение доводов "за" и "против". Спросите пациента о "плюсах" (по его мнению) употребления алкоголя. Спросите пациента о "минусах" употребления алкоголя. Подведите итог. Используйте полученную информацию для того, чтобы подчеркнуть двойственность его отношения к употреблению алкоголя. Например, "Помогите мне понять, что положительного дает вам употребление алкоголя? Какие отрицательные стороны употребления алкоголя вы можете назвать? С одной стороны, вы говорили..., с другой стороны вы говорили..."

2. Информирование и обратная связь. Попросите у пациента разрешение и покажите таблицу с данными об уровнях рисках. Дайте по возможности полную информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Обсудите информацию об опасных уровнях потребления алкоголя. Например: "Есть данные о том, какой уровень алкогольного потребления считается рискованным. Разрешите, я покажу вам эти данные? Известно, что потребление: 2 или более стандартных порций (Ж)/3 или более (M) в день, и более чем 10 (Ж)/15 (M) в неделю может увеличить риск заболевания или травмы. Это может стать также причиной некоторых заболеваний" [обратите внимание пациента на заболевания, которые есть или могут возникнуть у данного пациента]. "Что вы думаете по этому поводу?"

3. Оценка мотивации (важности, уверенности и готовности к изменениям) с использование линеек (шкал).

4. Дальнейший ход консультации будет определяться уровнем мотивации (готовности) пациента к изменениям:

0-3 балла - пациент не готов к изменениям. В этом случае необходимо предложить информацию и обсудить возможность повторного визита.

4-7 баллов - пациент осознает, что проблема действительно существует, и думает о целесообразности изменения поведения. В этом случае необходимо продолжать консультирование, с тем, чтобы помочь пациенту осознать противоречия.

В завершение беседы следует ободрить пациента. Например, "Теперь вы знаете о риске, который связан с опасным потреблением алкоголя, и о разумных пределах потребления. Есть ли у вас какие-либо вопросы? Многие люди с радостью узнают, что они сами могут предпринимать шаги, улучшающие здоровье. Я уверен в том, что вы можете следовать этим советам и снизить потребление алкогольных напитков до разумных пределов. Если же вам это покажется сложным, вы можете обратиться ко мне еще раз, и мы сможем снова обсудить пути решения этих проблем".

8-10 баллов - пациент готов к изменениям. Подготовка плана действий.

Действия специалиста в случае возможной зависимости:

- Дать информацию о результатах опроса, как в случае опасного или пагубного потребления, четко сформулировав свое заключение и предупредив пациента об очень высоком риске.

- Оценить готовность к лечению (с помощью линейки готовности).

- При низкой готовности (0-3 балла) запланировать и провести медицинское обследование для выявления уже существующего вреда здоровью на фоне такого высокого уровня риска. Запланировать встречу с пациентом и консультацию по результатам обследования.

- При средней и высокой готовности к лечению (4-10 баллов) обсудить с пациентом направление к наркологу.

Риск потребления психотропных веществ и наркотических средств без назначения врачей

В ходе углубленного профилактического консультирования пациента с выявленным риском потреблением психотропных веществ или наркотиков без назначения врачей рекомендуется прежде всего провести детальный опрос на уточнение ситуации, для чего может быть рекомендован опросник на самозаполнение, адаптированный по международному вопросник на употребление психотропных веществ или наркотических средств DAST-10*(13) и таблицы его интерпретации.

Психотропные вещества включают различные вещества и некоторые лекарственные препараты, которые изменяют психическое состояние человека и могут вызвать зависимость.

Алгоритм профилактического консультирования пациентов с риском потребления психотропных веществ или наркотиков

Уточнить информацию, заполнить вопросник DAST-10).

- информировать пациента о результатах и, если у него имеется подозрение на зависимость от потребления наркотиков и психотропных средств дать разъяснение;

- объяснить негативное влияние немедицинского потребления наркотиков и психотропных средств на здоровье, течение заболеваний и пр. (в зависимости от конкретной ситуации);

- спросить пациента об его отношении к собственной привычке потребления наркотиков и психотропных средств и готовности снизить это потребление;

- совместно с пациентом проанализировать ситуации, провоцирующие потребление наркотиков и психотропных средств;

- рекомендовать отказаться полностью от потребления наркотиков и психотропных веществ;

- дать памятку, посоветовать обратиться за помощью к наркологу при подозрении на наличие зависимости.

Следует помнить, что человек, имеющий склонность к употреблению наркотиков и психотропных средств, уже имеет личностные нарушения различного генеза и вида, поэтому, желательно, чтобы профилактическая работа в таком случае должна проводиться специалистом (психологом, психотерапевтом, психиатром), имеющим подготовку в области наркологии.

Если пациент не готов к изменениям - не следует переубеждать его в неправильности его взглядов, а предложить ему подумать о нарушении своего душевного равновесия в настоящий момент и о возможности его восстановления с помощью специалистов. Дать пациенту памятку и рекомендовать обратиться к таким специалистам.

Если пациент согласен и готов к изменению поведения, дать памятку и объяснить, когда, где и как он может обратиться к врачу-наркологу или получить психологическую помощь.

2.4.3.3. Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - граждане в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении
(в разделе использованы материалы из Методических рекомендаций по профилактическому консультированию пациентов 75 лет и старше с целью профилактики развития и прогрессирования старческой астении (Под ред. Ткачевой О.Н., Бойцова С.А.). - М.: 2017. Полная версия в представлена в приложении 46)

Пожилые люди являются наиболее быстрорастущей частью населения России. За последние 50 лет абсолютная численность лиц в возрасте 60 и более лет увеличилась почти на 14 млн человек, и сейчас в России насчитывается около 25 млн пожилых людей. Относительная численность лиц старшего возраста в общей численности населения России на текущий момент превышает 17%. В дальнейшем старение российского населения будет продолжаться. В соответствии с прогнозом ООН, к 2050 г. доля лиц старшего возраста в общей численности населения нашей страны может составить более 30%*(14).

Здоровое старение, по определению экспертов ВОЗ*(15), - это процесс, который происходит на протяжении всего жизненного цикла. Вредный для здоровья стиль поведения, часто формирующийся на ранних этапах жизни, может ухудшить качество жизни и даже привести к преждевременной смерти. Плохое питание, отсутствие физической активности, потребление табака и вредное употребление алкоголя - все это способствует развитию хронических состояний, пять из которых (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, рак, хронические заболевания верхних дыхательных путей и психические нарушения) обусловливают примерно 77% бремени болезней и 86% случаев смерти в Европейском регионе.

Несмотря на то, что, например, курение и недостаточная физическая активность могут иметь негативные отдаленные последствия для здоровья, изменение привычек в любом возрасте будет полезным. Если люди бросают курить даже в 60-75 лет, риск преждевременной смерти снижается на 50%.

Кроме того, согласно Глобальным рекомендациям ВОЗ по физической активности для здоровья обобщенные научные данные показывают, что физически активные пожилые люди, по сравнению с менее активными мужчинами и женщинами, гораздо менее подвержены общим причинам смертности, ишемической болезни сердца, гипертонии, инсульту, диабету 2 типа, раку толстой ки ки, раку молочной железы, имеют более высокий уровень кардиореспираторных показателей. Здоровое питание, регулярная физическая активность, поддержание нормальной массы тела и отказ от употребления табака могут предотвратить или хотя бы отсрочить развитие диабета 2 типа.

Таким образом, одним ключевых подходов к сохранению здоровья и продлению жизни человека, в том числе достигшего старшего возраста, является сокращение негативного воздействия на здоровье и качество жизни пожилых людей свойственных этой возрастной категории факторов риска*(16). Наряду с поведенческими детерминантами, влияющими на здоровье, в том числе и пожилых людей, такими как приверженность здоровому образу жизни, питание, употребление алкоголя, курение, физическая активность, в пожилом возрасте становятся важными такие факторы как снижение функциональной активности, депривация, нарушения со стороны органов слуха и зрения, когнитивные нарушения и др, в совокупности, формирующие синдром старческой астении, существенно влияя на здоровье и качество жизни пожилых.

Старческая астения ("хрупкость", шифр по МКБ-10 R54) - ассоциированный с возрастом синдром, основными клиническими проявлениями которого являются медлительность и/или непреднамеренная потеря веса, общая слабость. Старческая астения сопровождается снижением физической и функциональной активности многих систем, адаптационного и восстановительного резерва, способствует развитию зависимости от посторонней помощи в повседневной жизни, утрате способности к самообслуживанию, ухудшает прогноз состояния здоровья.

Старческая астения включает в себя более 85 различных гериатрических синдромов, основными из которых являются синдромы падений, мальнутриции (недостаточности питания), саркопении (уменьшение массы мышечной ткани и мышечной силы), недержания мочи, сенсорные дефициты, когнитивные нарушения, депрессия. Роль традиционных факторов риска в пожилом возрасте сохраняется, однако на первое место выходят факторы старческой астении, которые пожилой человек должен знать и уметь снижать их негативное влияние на качество жизни.

Алгоритм анкетирования, профилактического консультирования и тактики пациентов пожилого возраста в рамках диспансеризации изложен в методических рекомендациях составленных коллективом авторов ОСП "Российский геронтологический научно-клинический центр "ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России и ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России*(17)

В ходе диспансеризации анкетирование пожилых проводится по специальной анкете для пациентов 75 лет и старше для выявления факторов риска и признаков старческой астении и определения показаний для направления на гериатрическое консультирование лиц с высокой вероятностью старческой астении.

Профилактическое консультирование лиц пожилого и старческого возраста проводится в ОМП/КМП на 2 этапе диспансеризации в отношении выявленных факторов риска хронических неинфекционных заболеваний с учетом возрастных особенностей и в отношении признаков старческой астении для предупреждения ее прогрессирования, сохранения качества жизни.

Геронтологи рекомендуют, проводит скрининг (опрос по шкале "Возраст не помеха") на предмет наличия синдрома старческой астении везде, где пожилой человек сталкивается с медицинским работником - в отделениях и кабинетах медицинской профилактики, центрах здоровья, кабинетах участкового врача/врача общей практики, при нахождении на стационарном лечении.

Алгоритм и особенности профилактического консультирования лиц 75 лет и старше

1. При профилактическом консультировании должны быть учтены возрастные особенности коррекции артериальной гипертонии, избыточной массы тела и ожирения, гипергликемии у людей пожилого и старческого возраста, а также вероятность полипрагмазии в связи с наличием нескольких заболеваний;

2. Пациента следует ориентировать не только за устранение симптомов заболеваний, но и на здоровое старение и долголетие, активный образ жизни без негативных для здоровья факторов;

3. Всем консультируемым должны быть даны учитывающие возрастной фактор рекомендации по регулярной физической активности, питанию, когнитивному тренингу, организации безопасного быта, правилам приема лекарств в соответствии с методическими рекомендациями по профилактическому консультированию пожилых;

4. Профилактическое консультирование должно учитывать положительные ответы на вопросы скрининговой шкалы "Возраст не помеха" и проводиться с учетом рекомендаций по профилактическому консультированию пожилых по результатам оценки по этой шкале;

5. При выявлении сенсорных дефицитов (снижение слуха, зрения), хронической боли, признаков депрессии следует рекомендовать консультирование профильных врачей-специалистов;

6. При высокой вероятности старческой астении по данным скрининговой шкалы "Возраст не помеха" пациента следует направить к гериатру.

Справочная информация

Особенности коррекции факторов риска в пожилом возрасте

В случае, если пациентам пожилого возраста требуется медикаментозное лечение, это лечение назначается и контролируется лечащим врачом или врачом-гериатром (пациенты со старческой астенией и/или старше 80 лет).

Задача врача кабинета/отделения медицинской профилактики, центра здоровья - способствовать соблюдению пациентом врачебных назначений, при консультировании по факторам риска важно также оценивать приверженность пациентов к приему назначенных медикаментозных средств и контролировать.

Контроль массы тела

Особого внимания у пожилых требует низкая масса тела (индекс массы тела <23 ). При снижении веса на 5 кг (для лиц с исходной массой тела 70 кг и выше) или на 5% от исходного веса (для лиц с массой тела ниже 70 кг) за последние 3 месяца, необходимо проведение обследования для уточнения причины снижения массы тела и исключения развития саркопении. Следует рекомендовать снижение веса только пациентам с . Снижение веса осуществляется под контролем врача. При консультировании пожилых пациентов следует предупредить о недопустимости самостоятельного выбора "особых" диет.

Артериальная гипертония

Лечение проводится лечащим врачом. Всем пожилым пациентам с систолическим АД>160 мм рт. ст. без старческой астении следует обязательно рекомендовать обращение к лечащему врачу для назначения/коррекции и антигипертензивной терапии. При наличии старческой астении рекомендуется консультация гериатра.

Целевое систолическое АД у пожилых пациентов без старческой астении составляет 140-150 мм рт. ст. У пожилых пациентов <80 лет возможно назначение антигипертензивной терапии при САД более 140 мм рт. ст. и достижение целевого уровня САД <140 мм рт. ст., однако необходимо учитывать индивидуальную переносимость более низких значений АД и клинический статус.

Целевое АД у пожилых пациентов со старческой астенией определяется врачом-гериатром на основании комплексной гериатрической оценки.

Дислипидемия

Лечение проводится лечащим врачом. С целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний всем пациентам по назначению лечащего врача показано назначение липидснижающей терапии (статинов). Эффективность и безопасность липидснижающей терапии контролируется лечащим врачом. Для первичной профилактики ССЗ у пожилых лет (особенно в возрасте 80 лет и старше), назначение статинов не показано независимо от уровня холестерина.

Применение ацетилсалициловой кислоты (75-150 мг/сутки)

Лечение проводится лечащим врачом с целью вторичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний при условии контролируемой АГ. Для первичной профилактики - не показано.

Коррекция гипергликемии

Лечение проводится лечащим врачом и/или врачом-эндокринологом. Рекомендуемый целевой уровень HbA1c <7,5% при отсутствии тяжелых осложнений СД и/или риска тяжелой гипогликемии, при тяжелых осложнениях СД и/или риске тяжелой гипогликемии, целевой уровень HbA1c <8,0%.

Физическая активность

- Аэробная физическая активность средней интенсивности не менее 150 минут в неделю, или выполнение упражнений высокой интенсивности не менее 75 минут в неделю с учетом индивидуальных особенностей пациента и при отсутствии противопоказаний

- Упражнения следует выполнять сериями продолжительностью не менее 10 минут.

- Начинать физические занятия следует с разминки (медленная ходьба и легкие потягивания), если пациент только начинает заниматься физическими упражнениями, то 5-10-минутная разминка может составлять целое занятие;

- Продолжительность занятия должна постепенно увеличивать до 30 минут в день; если до этого пожилой человек вел малоподвижный образ жизни, то этот период должен составлять не менее трех недель.

- Наиболее эффективны ходьба по ровной местности, скандинавская ходьба, лыжные прогулки, плавание, езда на велосипеде, тренировки на велотренажере, беговой дорожке и др, а также ежедневная утренняя гимнастика (или длительная прогулка в лесу, парке, сквере).

- Если пожилые люди не могут выполнять рекомендуемый объем физических нагрузок, им следует выполнять объем упражнений, соответствующий их возможностям и состоянию здоровья

- Пожилые люди, которые долго были малоподвижными, должны начинать повышение физической активности медленно, начиная с нескольких минут в день, и постепенно увеличивать продолжительность и частоту физических занятий (при отсутствии противопоказаний).

- Следует исключать упражнения на задержку дыхания, натуживание, с вращением головы и длительным наклоном головы вниз, подскоками и т.п.

- Выполнение упражнений на равновесие и предотвращение падений 3 и более дней в неделю до 30 минут (например, ходьба назад, ходьба боком, ходьба на носках). В начальный период выполнения этих упражнений можно использовать стабильную опору.

- Заболевания суставов не являются противопоказанием для физических упражнений. Целесообразна консультация специалиста по лечебной физкультуре, возможно - реабилитолога, для разработки индивидуальной программы физической активности.

- Осторожно следует в программу физической активности должны включаться бег, прыжки, упражнения с тяжестями и другие виды нагрузок, которые могут привести к травмам.

Питание

- Энергетическая ценность рациона питания для лиц старше 75 лет должна составлять 1600 ккал для женщин и 1800 ккал для мужчин.

- Режим питания должен обязательно включать три основных приема пищи (завтрак, обед и ужин), которые могут быть дополнены двумя дополнительными (с учетом заболеваний или режима дня).

- Общий водный режим составляет не менее 2 л (с учетом блюд и продуктов рациона), при этом на питьевой режим в чистом виде должно приходиться не менее 800 мл. Для лиц имеющих сердечную недостаточность питьевой режим должен быть согласован с участковым терапевтом или кардиологом.

- Следует учитывать, что потребность в белке у пожилого человека выше, чем у людей молодого и среднего возраста в виду повышения риска развития саркопении (снижения мышечной массы) и составляет 1-1,2 г/кг/сут с пропорцией 1:1 между животными и растительными белками. Оптимальными источниками животного белка являются молочные продукты, рыба, птица (курица, индейка), говядина, телятина, крольчатина, а растительного - крупы, бобовые, семена и орехи. Необходимо рекомендовать ежедневное употребление животного белка. Если пациент не употребляет мясо, рыбу и птицу или делает это в недостаточном количестве, следует направить его на консультацию к диетологу для решения вопроса о назначении дополнительных источников белка в виде функционального продукта или подбора специализированного рациона питания для обеспечения потребления белка на необходимом уровне.

- На долю общего жира в рационе не должно приходиться более 25-30% от суточной калорийности, при этом треть отводится на насыщенные жиры, а другие две трети - на равные доли моно- и полиненасыщенных жирных кислот. Из растительных жиров предпочтительны оливковое, подсолнечное и льняное масла в количестве 25-30 мл в день (2 столовые ложки). Потребление животных жиров (сливочное масло, сливки, сметана, топленый жир) следует ограничить, также, как и продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров (пальмовое и кокосовое масла) и промышленных транс-жирных кислот, содержащихся в переработанных пищевых продуктах, еде быстрого приготовления, закусочных пищевых продуктах, жареной во фритюре еде, замороженных пицце и пирогах, печенье, маргарине и бутербродной смеси.

- Рекомендуется потребление не менее двух порций молочных продуктов в день. Предпочтительны молочные продукты без дополнительных вкусовых добавок, так как они содержат добавленные сахар и/или насыщенные жиры. У лиц старшего возраста может иметь место вторичная лактозная непереносимость, в таком случае, продукты с молочным сахаром - лактозой, следует исключить из рациона питания (молоко и др.), но продукты, в которых лактоза была израсходована на процесс ферментации, следует оставить в рационе (творог, сыр, йогурт). Пациенту показано потребление без или низколактозных молочных продуктов. При наличии вторичной непереносимости к молочным (сывороточным) белкам пациенту следует предложить потребление продуктов растительного происхождения (миндального, рисового или соевого молока, йогурта, сыра тофу).

- С возрастом снижается толерантность к углеводам, поэтому углеводный компонент питания должен быть сформирован из продуктов, содержащих "сложные" углеводы и богатых пищевыми волокнами: крупы из цельных злаков (овсяные хлопья "Геркулес", цельная греча, нешлифованный рис, не переработанная кукуруза, просо, овес, пшеница, полба, булгур), бобовые (включая сою), грибы, хлеб грубого помола с добавлением отрубей, овощи, фрукты, ягоды и орехи. Рекомендуется ежедневно не менее 5 порций овощей и фруктов (500 г/сут). Одна порция - это один фрукт крупного размера (яблоко, груша, апельсин), 1/2 стакана фруктового салата, замороженных или консервированных фруктов, 3-4 штуки мелких фруктов (абрикос, слива, клубника), 3-4 ягоды сухофруктов (курага, финик, инжир), 1/2 стакана приготовленных или 1 стакан свежих мелконарезанных овощей. Потребление крахмалсодержащих продуктов (рафинированного белого риса, макаронных изделий, манной крупы и саго) и корнеплодов (картофель, батат, касава и др.) следует ограничивать.

- Потребление свободных сахаров ограничено 10% суточной калорийности рациона (50 г/сутки). Большинство свободных сахаров добавляются в пищевые продукты производителем, поваром или потребителем (добавленные сахара) и могут также содержаться в виде естественного сахара в меде, сиропах, фруктовых соках и фруктовых концентратах. Оптимальными источниками свободных сахаров являются фрукты, ягоды и овощи. Потребление сахара в чистом виде (добавленного) следует ограничивать до 5% общей калорийности (около 25 г/сутки, примерно 6 чайных ложек без "верха").

- Рекомендуемое потребление поваренной соли должно составлять до 5,0 г в сутки, включая все количество соли, содержащееся в блюдах и продуктах. Однако, если пожилой человек ранее не придерживался такого уровня потребления соли, не следует вводить его резкие ограничения. Целесообразно проанализировать потребление и рекомендовать отказаться от продуктов с высоким содержанием соли: копчености, колбасные изделия, консервированные продукты, соусы, соления, и рекомендовать исключить досаливание уже готового блюда.

- Из способов кулинарной обработки рекомендуется использование щадящих режимов: отваривание, запекание, припускание, тушение, приготовление на пару, аэрогриль и др.

- С целью профилактики падений, остеопороза и переломов всем пациентам следует рекомендовать ежедневный прием препаратов кальция (в дозе 1000-1200 мг/день) и витамина Д (в дозе 800-1000 мг/сутки).

- Рекомендации по питанию пациентам с синдромом старческой астении (3 и более балла по шкале "Возраст не помеха") даются врачом-гериатром с учетом результатов комплексной гериатрической оценки.

Курение

- Пожилые пациенты менее внимательны к доводам о вреде курения, склонны недооценивать опасность курения и переоценивать его преимущества, нередко негативно и пессимистически воспринимают собственное старение и склонны к продолжению курения.

- При профилактическом консультировании пожилых необходимо акцентировать внимание на том, что эти пациенты, продолжающие курить, тяжелее переносят болезни, характерные для пожилого возраста, такие как диабет, остеопороз, болезни органов дыхания, в том числе пневмонии, которые для многих пожилых людей имеют фатальные последствия. Потребление табака может снижать эффективность лекарственных препаратов, прием которых необходим многим пациентам пожилого возраста. Воздействие вторичного табачного дыма (пассивное курение) также пагубно для здоровья пожилого человека.

- Рекомендации по отказу от курения пациентам с синдромом старческой астении (3 и более балла по шкале "Возраст не помеха") даются врачом-гериатром с учетом результатов комплексной гериатрической оценки.

- Краткое консультирование обычно проводится в течение 5 минут, включает краткий опрос-беседу, обсуждение и поддержку. Сопровождение краткого совета предоставлением материалов для самопомощи может повысить вероятность в отказе от курения.

Организация безопасного быта

Рекомендации должны быть даны всем пожилым людям, особенно для пациентов с падениями в анамнезе:

- Убрать посторонние предметы с пола, включая провода, о которые можно споткнуться;

- Убрать скользкие коврики или закрепить их на полу;

- Предупредить возможность споткнуться о край ковра, порожки;

- Использовать нескользящий коврик для дна ванной, душевой кабины;

- Пол в ванной комнате должен быть нескользким;

- Оборудовать ванну и пространство рядом с унитазом поручнями;

- Обеспечить достаточное освещение: повесить ночник в спальне так, чтобы путь от кровати до ванной/туалета был хорошо освещен;

- При необходимости использовать устойчивую стремянку, а не стул/табурет/стол;

Когнитивный тренинг:

Оценка: рекомендуется применить тест Мини-Ког

Тренинг: примеры упражнений для когнитивного тренинга:

- заучивание стихов, песен

- игра на музыкальных инструментах

- рисование

- решение логических задач

- разгадывание кроссвордов

Может быть рекомендовано обращение в центры социального обслуживания для организации досуга и повышения социальной активности

Прием лекарственных препаратов

Следует делать акцент на выявление у пожилых пациентов полипрагмазии (хронический прием 5 и более лекарственных препаратов), дать памятку с советами пациенту по правилам приема лекарственных препаратов.

Заключение по разделу методических рекомендаций "Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации"

Таким образом, в заключение следует подчеркнуть, что среди многих проблем профилактики неинфекционных заболеваний, находящихся в компетенции и зоне ответственности системы здравоохранения, межличностные отношения врача и пациента вне зависимости от имеющихся проблем со здоровьем выступают как ключевые, так как могут явиться основным движущим началом реальных и успешных превентивных мер при условии базирования на концептуальных принципах эффективного профилактического консультирования. В то же время, если эти принципы не учитываются, трудно ожидать партнерских согласованных действий врача и пациента в оздоровлении поведенческих привычек, лежащих в основе многих факторов риска неинфекционных заболеваний.

Освоение основ и практики эффективного профилактического консультирования поможет медицинским специалистам отделений (кабинетов) медицинской профилактики и участковым врачам в оказании профилактической помощи населению, что, в конечном итоге, повлияет на здоровье населения в виде снижения заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности.

<< Часть I. Организационные аспекты проведения диспансеризации
	Содержание Методические рекомендации "Организация проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения (4-е издание...

Часть II. Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас