Часть II. Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения

Часть II
"Профилактическое консультирование в рамках диспансеризации взрослого населения"

Профилактическое консультирование является важнейшей технологией профилактики ХНИЗ и коррекции факторов риска их развития, в связи с чем профилактическое консультирование включено в качестве обязательного компонента программы диспансеризации взрослого населения.

Диспансеризация является важным механизмом повышения приверженности взрослого населения к здоровому образу жизни, в связи с чем, каждый гражданин, прошедший диспансеризацию должен получить конкретные советы по здоровому образу жизни и конкретные адресные профилактические советы и, при необходимости, лечебные назначения в зависимости от его показателей здоровья (данных анкетирования, клинических, лабораторно-инструментальных исследований).

2.1 Виды профилактического консультирования (общие положения)

Профилактическое консультирование - это процесс информирования и обучения пациента для повышения его приверженности к выполнению врачебных назначений и формированию поведенческих навыков, способствующих снижению риска заболевания (при отсутствии заболеваний) и осложнений заболеваний (при их наличии).

В последнем пересмотре приказа (приказ Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г. N 869н) выделены следующие формы профилактического консультирования*(6) и определены показания к ним и порядок организации:

а) индивидуальное профилактическое консультирование;

б) краткое профилактическое консультирование;

в) углубленное (индивидуальное) профилактическое консультирование;

г) углубленное (групповое) профилактическое консультирование.

В таблице 2.1. представлены целевые группы и показания к проведению перечисленных выше видов профилактического консультирования в рамках и вне рамок диспансеризации и их характеристика.

Таблица 2.1. - Профилактическое консультирование в первичном звене здравоохранения (на основании приказа Минздрава Российской Федерации от 26 октября 2017 г. N 869н)

Вид консультирования	Целевая группа	Кто проводит	Когда проводится
			В рамках диспансеризации	Вне рамок диспансеризации
Индивидуальное профилактическое консультирование (продолжительность 7-10 минут)	Граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день	- Фельдшер ФЗП или ФАПа. - Медработники ОМП/КМП, в т.ч. в составе ЦЗ	Проводится на 1 этапе.	ДН в ОМП/КМП граждан с высоким и очень высоким абс. СС риском
Краткое профилактическое консультирование (продолжительность 3-5 минут)	Все граждане (с периодичностью 1 раз в 3 года)	Врач-терапевт участковый	Проводится на 1 этапе	Должно входить в прием врача (перв., повт., диспанс.)
Углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование (продолжительность 30-40 минут)	Граждане до 72 лет с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением	- Фельдшер ФЗП или ФАПа. - Медработники ОМП/КМП, в т.ч. находящихся в составе ЦЗ	Проводится на 2 этапе	Должно проводиться при ДН по направлению врача терапевта (в ОМП/КМП)
	Граждане с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача			При необходимости поддерживающее ПК в ОМП/КМП, направление к врачу-наркологу
	Граждане в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении			По показаниям направление к врачу-гериатру
	Граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день	Медработники ОМП/КМП, в т.ч. находящихся в составе ЦЗ	Не проводится	По направлению врача-терапевта (проводится в ОМП/КМП, в т.ч. в составе ЦЗ

Примечание: ГХС - гиперхолестеринемия; ДН - диспансерное наблюдение; ИБС - ишемическая болезнь сердца; КМП - кабинет медицинской профилактики; ОМП - отделение медицинской профилактики; ПК - профилактическое консультирование; СС риск - сердечно-сосудистый риск; ФАП - фельдшерско-акушерский здравпункт; ФЗП - фельдшерский здравпункт; ХС - холестерин; ЦВЗ - цереброваскулярные заболевания.

Индивидуальное профилактическое консультирование

Проводится на 1 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья*(7) или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта). Индивидуальному профилактическому консультированию подлежат все граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, и (или) с ожирением, и (или) гиперхолестеринемией с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сигарет в день. Продолжительность 7-10 минут.

Индивидуальное профилактическое консультирование в номенклатуре медицинских услуг*(8) может кодироваться кодом B04.070.002 (Индивидуальное краткое профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний).

Краткое профилактическое консультирование

Проводится на завершающем 1 этап диспансеризации приеме врача-терапевта участкового всем гражданам с периодичностью 1 раз в 3 года. Краткое профилактическое консультирование должно входить в прием врача (первичный, повторный, диспансерный). Продолжительность 3-5 минут.

Углубленное (индивидуальное или групповое) профилактическое консультирование

Проводится на 2 этапе диспансеризации медицинским работником отделения (кабинета) медицинской профилактики, в т.ч. находящихся в составе центров здоровья или фельдшером фельдшерского здравпункта (фельдшерско-акушерского пункта). Продолжительность 30-40 минут. Углубленному (индивидуальному или групповому профилактическому консультированию в рамках диспансеризации подлежат (и направляются врачом-терапевтом) следующие группы граждан в зависимости от выявленных заболеваний (состояний) и факторов риска:

а) граждане до 72 лет с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

б) граждане с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

в) граждане в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении.

Углубленному (индивидуальному или групповому) профилактическому консультированию вне рамок диспансеризации подлежат (и направляются врачом-терапевтом) граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день.

Данные виды профилактического консультирования в номенклатуре медицинских услуг имеют коды:

- B04.070.003 (Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний первичное);

- В04.070.004 (Индивидуальное углубленное профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний повторное);

- B04.070.005 (Групповое профилактическое консультирование по коррекции факторов риска развития неинфекционных заболеваний); B04.070.007 (Школа по отказу от потребления табака);

- B05.069.008 (Школа для пациентов с избыточной массой тела и ожирением).

Особенностью каждого вида профилактического консультирования является обязательное соблюдение принципов эффективного профилактического консультирования (информирование, обучение, мотивирование).

Обычно на практике наибольшие сложности встречает мотивационный компонент.

Принципы и навыки мотивационного консультирования позволяют мотивировать и побудить пациента задуматься об изменении его нездорового поведения (привычек) и осознанно планировать эти изменения.

Исходя из сказанного, эффективное профилактическое консультирование следует рассматривать как правильно построенную беседу с пациентом (разной продолжительности), основанную на показателях его личного здоровья (выявленных при диспансеризации заболеваниях, патологических состояниях и факторах риска). Эффективное ПК основано на сопереживании и сочувствии (эмпатии), на партнерских, позитивных и уважительных отношениях с пациентом, что способствует бесконфликтности и конструктивности принятия совместных (врача и пациента) планов и решений. Партнерские отношения формируются в ходе диалога и беседы с пациентом без элементов назиданий и попыток заставить (сломить) его установки и сделать что-то, чего он не хочет делать.

Важной основой любого вида профилактического консультирования является знание и использование ключевых навыков мотивационного консультирования (известных в англоязычной литературе как принцип "OARS"):

- открытые вопросы, требующие развернутого ответа (Open-endedquestions);

- поддерживающие утверждения (Affirmations);

- активное или рефлексивное слушание (Reflections);

- обобщения (Summaries).

Навыки мотивационного профилактического консультирования позволяют создать благоприятную и дружественную атмосферу для открытого, откровенного разговора, в ходе которого пациент чувствует себя достаточно комфортно, чтобы проанализировать и обсудить свое отношение к обсуждаемым поведенческим факторам риска и негативным привычкам.

ПК помогает индивидууму взять на себя личную ответственность за свои решения. Крайне важно, чтобы специалисты, проводящие ПК, не пытались подтолкнуть пациентов в определенном направлении, так как это, скорее всего, встретит сопротивление. Консультант должен занять нейтральную позицию и подчеркивать, что человек волен делать свой собственный выбор; поскольку высказывания, содержащие вызов, подразумевают, что пациент не имеет выбора. Специалистам следует побуждать индивидуума думать о том, чего хочет он сам, в чем поможет алгоритм профилактического консультирования.

Таким образом, достижению цели эффективного профилактического консультирования способствует принцип единства основных составляющих методологии консультирования:

- информировать пациента об имеющихся у него факторах риска ХНИЗ, методах их самоконтроля, необходимости выполнения рекомендации по оздоровлению поведенческих привычек, влияющих на риск заболевания, предоставление информации о неотложных мерах само- и взаимопомощи, вызове неотложной (скорой) медицинской помощи при возникновении жизнеугрожающих состояний;

- содействовать мотивированию пациента и побуждению к принятию с его стороны активных действий по отказу от вредных привычек, оздоровлению образа жизни и соблюдению других врачебных рекомендаций.

- обучать пациента практическим навыкам (здорового питания, рационального распределения физической активности, отказа от вредных для здоровья поведенческих привычек и т.п.) с использованием преимущественно недирективных советов (рекомендаций) и активных форм их обсуждения с пациентом, что важно при обучении взрослых. По результатам профилактического консультирования желательно, чтобы каждый пациент получил памятку по здоровому образу жизни или по коррекции выявленного у него фактора риска.

Для повышения результативности профилактического консультирования рекомендуется устные советы и рекомендации врача дополнить письменными, для чего могут быть использованы памятки, разработанные экспертами ФГБУ "НМИЦ профилактической медицины" Минздрава России.

В таблице 2.2 приводится сравнительная характеристика ключевых составляющих методологии отдельных видов профилактического консультирования, проводимых в рамках диспансеризации взрослого населения.

Таблица 2.2 - Характеристика ключевых составляющих методологии отдельных видов профилактического консультирования (ПК), проводимых в рамках диспансеризации взрослого населения.

Вид профилактического консультирования	Ключевые составляющие методологии
Индивидуальное ПК	Адресное информирование, частично мотивирование
Краткое ПК	Адресное информирование, совет
Углубленное (индивидуальное) ПК	Адресное информирование, обучение, мотивирование
Углубленное (групповое) ПК	Информирование (адресное, при формировании однородных групп пациентов), эффективное обучение, мотивирование

Таким образом, в полной мере реализовать все ключевые принципы эффективного профилактического консультирования возможно при проведении углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового), которые содержат как элементы информирования, так и обучения, и мотивирования пациента. Индивидуальное ПК и краткое ПК носит преимущественно информационный характер (направлены на повышение осведомленности пациента). Однако ВСЕ виды ПК должны быть адресными и максимально использовать конкретные показатели здоровья пациента при даче советов, что важно для мотивирования пациентов и повышения их приверженности.

В нижеприведенных разделах методических рекомендаций дано описание особенностей организации и порядок проведения в рамках диспансеризации основных видов профилактического консультирования (раздел 2.2 - индивидуального, раздел 2.3 - краткого, раздел 2.4 - углубленного) по единой схеме: описание целевых групп, алгоритм построения советов и рекомендации, применительно к конкретной целевой группе (см. таблицу 2.1) и справочную информацию для медицинских работников с необходимыми приложениями.

В основу любого вида профилактического консультирования при отсутствии медицинских противопоказаний или особых ситуаций положены рекомендации профессиональных сообществ и рекомендации ВОЗ по здоровому образу жизни и профилактике основных ХНИЗ, а при наличии ХНИЗ приводятся уточнения рекомендаций в зависимости от индивидуальных медицинских показаний и уровней факторов риска пациента.

2.2 Порядок организации и алгоритм проведения индивидуального профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения

Данный вид профилактического консультирования введен в программу диспансеризации впервые (приказ МЗ РФ от 26.10.17 г. N 869н (п. 13, пп 7). Индивидуальному профилактическому консультированию подлежат граждане до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) с ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ммоль/л, и (или) курящих более 20 сигарет в день.

Индивидуальное ПК проводится в рамках 1 этапа, на первом визите, медицинским работником ОМП/КМП или фельд ером ФЗП/ФАПа. Продолжительность индивидуального ПК около 7-10 минут.

Индивидуальное ПК на 1 этапе позволит:

- повысить качество ПК (доступность);

- будет способствовать формированию мотивации граждан с высоким и очень высоким абсолютным СС риском к соблюдению рекомендаций и режима визитов;

- в ОМП/КМП в рамках диспансерного наблюдения;

- увеличить охват ПК данной целевой группы населения и оптимизировать процесс диспансеризации, т.к. исключается необходимость повторного визита этих граждан в медицинскую организацию в рамках диспансеризации.

2.2.1 Целевая группа: высокий и очень высокий абсолютный сердечно-сосудистый риск
(алгоритм консультирования)

1. Консультирование проводится с использованием основной таблицы СС риска SCORE (для лиц 40-65 лет) и с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального абсолютного риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту понятие абсолютного СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Используя цветную шкалу риска при объяснении, продемонстрировать возможности снижения риска при уменьшении уровня факторов риска, отказа от курения - смещения величины его абсолютного риска в желтую или даже зеленую зону.

2. Если пациент курит, обратить внимание на вредное влияние компонентов табачного дыма на его здоровье, на влияние курения на здоровье в целом. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий сердечно-сосудистый риск, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск наполовину.

Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более).

Определить готовность бросить курить:

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование, для получения помощи по отказу от курения;

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?"

Динамическое наблюдение курящих лиц с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском без наличия заболеваний проводится в кабинете/отделении медицинской профилактики (приказ по диспансеризации), при наличии заболеваний - участковым врачом в соответствии с утвержденным Минздравом России Порядком диспансерного наблюдения.

3. Если у пациента повышен уровень общего холестерина - дать совет по питанию при дислипидемии. При уровне общего холестерина 8 ммоль/л и более - дать совет по диетическому питанию и памятку "Что надо знать от атеросклерозе?". Дальнейшая тактика (диагностики липидных нарушений, назначение медикаментозного лечения и динамический контроль) таким пациентам проводит лечащий врач-терапевт.

4. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывать (это одно и тоже) конкретные уровни факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, данные антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

5. Пациенту необходимо объяснить правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний, объяснить возможные симптомы и меры первой помощи до приезда врача неотложной/скорой помощи, дать номер телефона, желательно дать памятку.

6. Объяснить пациенту необходимость регулярного диспансерного наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики, составить совместно с пациентом план его конкретный действий по снижению поведенческих факторов риска (что должен предпринять пациент) и назначить контрольный визит.

7. В качестве контроля могут быть использованы различные дистанционные технологии: телефонный звонок, СМС-информирование/напоминание, дистанционный мониторинг (устройства приобретаются за личные средства пациента).

Рекомендовать памятку "Здоровый образ жизни".

Справочная информация

Оценка абсолютного суммарного СС риска проводится по Европейской шкале SCORE (Systematic CОronary Risk Evaluation).

Величина СС в таблице риска указана в %, что означает величину риска фатальных сердечно-сосудистых осложнений в течение предстоящих 10 лет. К фатальным сердечно-сосудистым осложнениям (событиям) относятся: смерть от инфаркта миокарда, других форм ИБС, от инсульта, в том числе внезапная смерть и смерть в течение 24 часов после появления симптомов, смерть от других некоронарогенных ССЗ за исключением определенно неатеросклеротических причин смерти. Риск увеличивается с возрастом, но у женщин по сравнению с мужчинами его реализация откладывается приблизительно на 10 лет, поэтому у женщин риск ССЗ ниже, чем у мужчин того же возраста. Применение оценки суммарного риска по данной шкале в рутинной практике относят к наивысшему уровню рекомендаций (класс рекомендаций IА).

В качестве порогового значения принята величина риска абсолютного СС риска 5%: высокий риск 5-9%, очень высокий риск -

Для расчета суммарного риска фатальных ССЗ, учитываются 2 немодифицируемых ФР (пол, возраст) и 3 модифицируемых ФР (статус курения, систолическое АД, общий ХС).

При проведении индивидуального ПК интерпретация СС риска проводится по цветной таблице риска с использованием методики "сравнения рисков" и означает величину СС риска (в %) смерти от ССЗ в течение 10 лет. В таблице выделены зоны риска от зеленого (низкий риск), желтого (умеренный, средний риск), красного (высокий риск) до темно красного (очень высокий риск).

Таким образом, использование шкалы абсолютного СС риска является важным мотивирующим фактором для пациента высокого и очень высокого СС риска к принятию им рекомендуемых профилактических мер, когда, как известно, ранняя профилактика ССЗ наиболее результативна и снижает не только риск заболеваний, но и риск развития внезапных (нередко фатальных) событий (инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти).

Дополнительным мотивационным фактором (желательным, но не обязательным для использования в рамках 1 этапа диспансеризации) может быть использование современных рекомендаций ЕОК2016 год, в которых предложен метод ориентировочной оценки не только фатальных, но риска всех случаев ССЗ на основе пересчета величины абсолютного СС риска по традиционной шкале SCORE. Так, абсолютный риск всех случаев ССЗ (со смертельным и несмертельным исходом) будет выше, чем абсолютный риск фатальных СС событий для мужчин примерно в три раза выше (например, СС риск смерти от ССЗ по шкале SCORE, равный 5% будет соответствовать риску всех ССЗ в 15%), для женщин - выше в четыре раза, для пожилых - выше в три раза (т.к. вероятность, что у пожилых людей первое событие может быть фатальным существенно выше).

2.2.2 Целевая группа: высокий относительный сердечно-сосудистый риск (алгоритм консультирования)

1. Консультирование проводится с использованием таблицы риска для лиц моложе 40 лет с демонстрацией пациенту возможности снижения его индивидуального риска при снижении факторов риска. Необходимо объяснить пациенту значение относительного СС риска, дать трактовку величины его индивидуального риска. Используя шкалу риска при объяснении, продемонстрировать возможности снижения риска при уменьшении уровня факторов риска, отказа от курения и пр.

2. Если пациент курит обратить внимание на вредное влияние табакокурения на его здоровье, особенно, если у него имеется кашель и снижении функции легких по результатам спирометрии. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий риск развития хронических заболеваний или состояний, в том числе сердечно-сосудистый риск, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск. Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более)

Определить готовность бросить курить.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и

- готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

- не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование, для получения помощи по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?"

3. Если у пациента повышен уровень общего холестерина - дать совет по питанию при дислипидемии. При уровне общего холестерина 8 ммоль/л и более - дать совет по диетическому питанию (см. ниже в данном разделе). Рекомендуется дать памятку "Что надо знать об атеросклерозе?". Дальнейшая тактика (диагностики липидных нарушений, назначение медикаментозного лечения и динамический контроль) таким пациентам проводит лечащий врач-терапевт.

4. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывает фактические, конкретные уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

5. При высоких уровнях отдельных факторов риска (курение, ожирение, дислипидемия, высокое АД) тактика зависит от этих факторов и определяется лечащим врачом по завершении 1 этапа диспансеризации. Рекомендуется дать памятку "Здоровый образ жизни".

6. При необходимости и желании пациенту могут быть рекомендованы методы самоконтроля и дистанционного мониторинга с использованием современных эффективных устройств (устройства приобретаются за личные средства пациента).

7. Пациенту с отягощенной наследственностью, высокими уровнями единичных факторов риска (ожирение, дислипидемия, гипертония) необходимо объяснить возможный риск возникновении жизнеугрожающих состояний и правила доврачебных действий при этом, объяснив возможные симптомы и меры первой помощи до приезда врача неотложной/скорой помощи, дать номер телефона, желательно дать памятку с правилами неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний.

Справочная информация

Высокий относительный сердечно-сосудистый риск.

Оценка относительного сердечно-сосудистого риска может быть полезной при индивидуальном профилактическом консультировании граждан в возрасте 21-39 лет, имеющих по результатам диспансеризации несколько факторов риска. В связи с тем, что в данной возрастной категории СС риск по шкале SCORE не определяется, такие пациенты могут оказаться вне зоны профилактического вмешательства. Кроме того, использование при индивидуальном ПК понятия "относительного СС риска" может оказаться важным мотивирующим фактором к ведению здорового образа жизни.

Относительный риск не дифференцирован по конкретному возрасту и полу, но дифференцирован по уровню систолического АД, общего ХС и статусу курения.

При проведении индивидуального ПК интерпретация относительного СС риска проводится по таблице риска с использованием методики "сравнения рисков". Так, например, гражданин в возрасте до 40 лет с факторами риска (курящий, с повышенным АД и с гиперхолестериемией) имеет относительный СС риск по сравнению с человеком того же возраста и пола без перечисленных факторов риска в 12 раз более высокий. Если такой пациент откажется от курения, то его относительны риск снизится как минимум в 2 раза при сохраняющихся других факторах риска, а, если все факторы риска достигнут нормальных значений, то его риск снизится еще более значительно.

Использование шкалы относительного СС риска важно для мотивации пациента молодого возраста с факторами риска к принятию рекомендуемых профилактических мер, когда, как известно, ранняя профилактика ССЗ наиболее результативна и снижает не только риск заболеваний, но и риск развития внезапных (нередко фатальных) событий (инфаркта миокарда, инсульта, внезапной смерти).

2.2.3 Целевая группа: ожирение - индекс массы тела 30 и более
(алгоритм консультирования)*(9)

Задача индивидуального профилактического консультирования в рамках диспансеризации - дать пациенту информацию о риске для здоровья избыточной массы тела (ожирения) и постараться настроить его на принятие от него зависящих мер по снижению избыточной массы тела.

В ходе индивидуального профилактического консультирования на 1 этапе диспансеризации необходимо информировать пациента и способствовать формированию у него навыков:

- самоконтроля массы тела в домашних условиях, знать рекомендуемые для конкретного пациента нормы и методы оценки массы тела по индексу Кетле (индекс массы тела), окружности талии (желательно, чтобы пациент имел домашние весы и был обучен правильно контролировать процесс снижения веса тела);

- рационального питания и особенностей питания при избыточной массе тела;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности индивидуальной нагрузки;

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, при необходимости диспансерного (динамического) наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Алгоритм индивидуального профилактического консультирования при избыточной массе тела и ожирении

1. Объяснить понятие индекса массы тела и дать критерии массы тела для возраста и пола данного пациента, желательно с демонстрацией таблицы с величиной индекса массы тела (см. ниже) и возможности смещения величины индекса в "зеленую" (более здоровую зону).

2. Учитывать фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

3. Сообщать пациентам с избыточным весом и ожирением с факторами риска ССЗ (высокое АД, гиперлипидемия, гипергликемия) о том, что изменения в образе жизни приводят к малой, но устойчивой потере веса от 3 до 5%, что дает клинически значимую пользу для здоровья (чем больше потеря веса, тем больше пользы). Уровень доказательности рекомендации IA. Рекомендуются памятки "Здоровый образ жизни", "Избыточная масса тела. Как похудеть?", "Что надо знать об атеросклерозе".

4. Объяснить, что устойчивая потеря веса от 3 до 5%, скорее всего, приведет к клинически значимому снижению уровня триглицеридов, глюкозы крови, HbA1c и риска развития СД 2-го типа. Уровень доказательности рекомендации IA.

5. Объяснить, что снижение веса приведет к достижению целевых значений АД, ЛПНП и ЛПВП, дальнейшему снижению уровня триглицеридов и глюкозы крови, а также уменьшит потребность в лекарственных средствах для контроля АД, глюкозы крови и липидов. Уровень доказательности рекомендации IA.

6. Рекомендовать пациентам придерживаться диетических рекомендаций при избыточной массе тела под контролем лечащего врача-терапевта, желательно получить рекомендации врача-эндокринолога (пациентам с ожирением) или диетолога.

Справочная информация

Классификация массы тела по индексу Кетле (индексу массы тела)

(индекс Кетле = отношении массы тела в кг к росту в )

Типы массы тела	Индекс Кетле,	Риск сердечно-сосудистых заболеваний
Дефицит массы тела	<18,5	Низкий
Нормальная масса тела	18,5-24,9	Обычный
Избыточная масса тела	25-29,9	Повышенный
Ожирение I степени	30,0-34,9	Высокий
Ожирение II степени	35,0-39,9	Очень высокий
Ожирение III степени		Чрезвычайно высокий

Ожирение рассматривается не только как важнейший фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа. В целом ожирение по экспертным оценкам приводит к увеличению риска сердечно-сосудистой смертности в 4 раза и смертности в результате онкологических заболеваний в 2 раза.

К ожирению приводит дисбаланс между потребляемой и расходуемой энергией, в основе которого лежат не только нарушения метаболизма, но и генетическая предрасположенность, нарушение поведенческих реакций и влияние внешних факторов.

К заболеваниям, ассоциированным с ожирением, относятся:

- нарушение толерантности к глюкозе;

- нарушенная гликемия натощак и сахарный диабет 2 типа;

- артериальная гипертензия;

- гипертриглицеридемия/дислипидемия;

- синдром обструктивного апноэ сна.

Существуют разные формы ожирения, диагностику которых проводит врач-эндокринолог, все необходимые направления и консультации пациентам с ожирение даст лечащий врач-терапевт.

Современные рекомендации по диагностике и лечению ожирения основываются не только на показателях антропометрии (рост, вес, окружность талии), но и на оценке кардиометаболического риска (КМР), включающего комплексную оценку с учетом: величины риска по шкале SCORE, риска сахарного диабета 2 типа, индекса массы тела, наличия ассоциированных с ожирением заболеваний, величины риска по шкале кардиометаболического риска, что проводится не возможно в рамках индивидуального профилактического консультирования на 1 этапе диспансеризации. Однако, задача врача, проводящего такое консультирование, состоит и в том, чтобы объяснить пациенту необходимость прохождения полного обследования для оценки КМР и своевременного принятия необходимых профилактических мер.

Режимы питания при ожирении, которые могут быть рекомендованы пациентам с ожирением при индивидуальном профилактическом консультировании на 1 этапе диспансеризации основываются на рекомендациях ВОЗ по питанию и принципах рационального питания, что демонстрируют "Тарелка оптимального соотношения продуктов дневного рациона" и "пирамида рационального питания"

Желательно, чтобы назначение режимов питания для снижения избыточной массы тела делал врач-эндокринолог (диетолог). При отсутствии такой возможности назначения делает лечащий врач-терапевт. Важнейшим условием является контроль за снижением веса и исключение всех возможных противопоказаний тех или иных ограничений.

В задачи врача при индивидуальном профилактическом консультировании пациентов с ожирением входит объяснение важности и необходимости получения и выполнения назначений лечащего врача с учетом его готовности к снижению избыточной массы тела и не допустимости использования непроверенных советов неспециалистов.

При отсутствии противопоказаний пациентам с избыточной массой тела необходимо рекомендовать повышение физической активности, способствующее оздоровлению и снижению избыточной массы тела, с учетом рационального распределения физической активности. Необходимо помнить, что при ожирении 2-4 степеней режимы физической нагрузки выбираются врачом-специалистом строго индивидуально и должны следовать за диетическими рекомендациями, а не предшествовать им.

Если пациент выражает желание и готовность к изменению необходимо дать рекомендации при избыточной массе тела и ожирении с конкретными советами о питании, физической активности. Таким пациентам рекомендуется дать памятку с советами экспертов "Избыточная масса тела. Как похудеть".

Если пациент не выражает желания снижать избыточную массу тела, рекомендуется информировать его о риске для здоровья ожирения, дать памятку о негативном влиянии на здоровья факторов риска и "Здоровый образ жизни".

2.2.4 Целевая группа: гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина 8 ммоль/л и более)
(алгоритм профилактического консультирования)*(10)

В ходе индивидуального профилактического консультирования необходимо:

- информировать пациента об уровне его общего холестерина, других липидных показателях и целевых уровнях, что обосновывает необходимость контроля уровня холестерина крови (желательно при умеренно повышенном 2 раза в год, в разные сезоны года, при значительно повышенном в индивидуальном режиме с периодичностью, рекомендованной врачом);

- если уровень общего холестерина у пациента и ранее отмечался на высоких уровнях необходимо рекомендовать начать лечение. Назначение гиполипидемических средств делает лечащий врач после детального анализа липидного спектра;

- обучить пациента принципам питания при нарушениях липидного обмена и дать информацию о принципах рационального питания;

- дать рекомендации по оптимизации повседневной физической активности и самоконтроля адекватности нагрузки;

- обучить самоконтролю массы тела, ведению дневника;

- объяснить необходимость регулярного прохождения диспансеризации, при необходимости (при показаниях) диспансерного наблюдения у лечащего врача (участкового) и выполнения назначенных врачом исследований.

Алгоритм индивидуального профилактического консультирования при дислипидемии

1. Пациенту с высокой ГХС необходимо объяснить важность определения спектра липидов (т.е. содержание отдельных компонентов липидного/жирового обмена), что поможет назначить лечение для эффективной профилактики ССЗ, что необходимо проводить в согласовании с лечащим врачом (участковым терапевтом). Объяснить, что такие исследования проводятся вне рамок диспансеризации по назначению лечащего врача, который назначит необходимое лечение и контроль по их результатам. Дать пациенту памятку "Что надо знать об атеросклерозе".

2. Ключевыми рекомендациями являются рекомендации при дислипидемии по питанию и физической активности при дислипидемии. Эти рекомендации должны быть даны каждому пациенту в ГХС. Необходимо также объяснить пациенту с ГХС, что современная медицина располагает эффективными средствами для снижения уровня холестерина и отдельных его фракций, причем эти средства имеют доказанное влияние на прогноз клинического течения заболеваний (при их наличии) и на снижение риска их развития. Важно, что все медикаментозные назначения и последующий контроль проводит лечащий врач-терапевт. Рекомендуется дать памятки: "Что надо знать об атеросклерозе".

3. При консультировании врач/фельдшер обязательно должен учитывать фактические, конкретные данные анамнеза и уровни сопутствующих факторов риска консультируемого пациента и, при возможности, данные анкетирования (личный, семейный анамнез, сопутствующие факторы риска, оцениваемые по данным анкетирования и антропометрии, в частности, массу тела, физическую активность, потребление алкоголя, питание).

4. Если у пациента избыточная масса тела, надо объяснить, что нормализация массы тела (снижение) приносит несомненную пользу и способствует не только снижению уровня холестерина, но и снижению риска ССЗ. Уровень доказательности и рекомендации IA.

5. Если у пациента повышается артериальное давление, то необходимо объяснить необходимость наблюдения и лечения (диспансерное наблюдение) у участкового врача-терапевта и самоконтроля уровня АД в домашних условиях. При необходимости дать памятку о профилактике инсульта.

Справочный материал

Целевые уровни факторов риска

В таблице представлены целевые уровни основных модифицируемых факторов риска ССЗ.

Таблица - Целевые уровни основных факторов риска ССЗ

Фактор риска		Критерий
Курение		Отказ от табакокурения и снижение вредного воздействия окружающего табачного дыма при пассивном курении
Питание		Продукты с низким содержанием насыщенных жиров, с акцентом на цельнозерновые продукты, овощи, фрукты и рыбу
Физическая активность		По крайней мере 150 минут в неделю умеренной аэробной физической активности (30 минут в течение 5 дней/неделю) или 75 минут в неделю энергичной аэробной аэробной физической активности (15 мин 5 дней/неделю ) или их сочетание.
Вес тела		ИМТ 20-25 . Окружность талии <94 см (мужчины) или <80 см (у женщин)
Артериальное давление		<140/90 мм рт. ст.
Липиды	ХС-ЛНП	Очень высокий риск: <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), или снижение, по меньшей мере, на 50%, если базовый уровень между 1,8 и 3,5 ммоль/л (70 и 135 мг/дл); Высокий риск: <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение, по меньшей мере, на 50%, если базовый уровень между 2,6 и 5,1 ммоль/л (100 и 200 мг/дл); Умеренный и низкий риск: <3,0 ммоль/л (<115 мг/дл);
	ХС-ЛВП	Нет целевого уровня, но уровень >1,0 ммоль/л (>40 мг/дл) у мужчин и >1,2 ммоль/л (>45 мг/дл) у женщин указывают на более низкий риск
	Триглицериды	Нет целевого уровня, однако, уровень <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл) указывает на более низкий риск, а более высокие уровни указывают на необходимость определения и коррекции других факторов риска
Диабет		HbA1c <7% (<53 ммоль/моль)

2.2.5 Целевая группа: Курение более 20 сигарет в день (регулярное курение)

Советы по отказу от курения должны быть даны ВСЕМ курящим!

В рамках диспансеризации на 1 этапе проводится индивидуальное профилактическое консультирование при интенсивном курении (более 20 сигарет в день).

Курящие пациенты с ССЗ обязательно проходят углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации.

Курящие пациенты без ССЗ, имеющие высокий или очень высокий сердечно-сосудистый риск подлежат диспансерному наблюдению в отделении (кабинете) медицинской профилактики, дается рекомендации пройти углубленное профилактическое консультирование вне рамок диспансеризации.

Курящие пациенты с низким и умеренным сердечно-сосудистым риском (и повышенным относительным риском) получают краткое профилактическое консультирование и совет бросить курить, что могут сделать самостоятельно (если выразят такое желание) или обратиться в кабинет по отказу от курения (в этом случае необходимо дать пациенту точную информацию, где, когда такой прием ведется). Желательно дать памятку "Как бросить курить?".

Алгоритм индивидуального профилактического консультирования при табакокурении

1. Все курящие пациенты, прошедшие диспансеризацию должны получить совет и помощь по отказу от курения согласно положениям ст. 17 ФЗ-15 от 23.02.2013 г. N 15-ФЗ. Особого внимания требует интенсивное курение.

2. С помощью анкетирования выявляется факт курения пациента, количество выкуриваемых сигарет в день и стаж курения. В ходе дальнейшего консультирования: врач/медработник должен уточнить эту информацию.

3. Обратить внимание пациента на его привычку курения, как на фактор, определяющий у него высокий риск развития хронических заболеваний или состояний, рассказать, что отказ от курения может снизить этот риск.

При консультировании курящих лиц с высоким и очень высоким абсолютным сердечно-сосудистым риском, это особенно актуально, вне зависимости от количества выкуриваемых сигарет - рассказать, что курение определяет высокий риск сердечно-сосудистых событий, а отказ от курения может снизить этот риск наполовину.

4. Определить наличие и/или тяжесть никотиновой зависимости, спросив, когда пациент выкуривает утром первую сигарету (высокая зависимость, если первая сигарета выкуривается в течение 30 минут после пробуждения) и по количеству выкуриваемых сигарет (20 сигарет и более).

5. Определить готовность пациента бросить курить.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости: дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование с возможным назначением фармакотерапии.

Тактика: Если пациент готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости, и

- готов бросить курить самостоятельно - дать печатные материалы (памятку "Как бросить курить?");

- не может бросить курить самостоятельно - дать информацию, где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, направить на углубленное консультирование, для получения помощи по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него высокая степень никотиновой зависимости - рассказать про современные возможности лечения табакокурения и направить на углубленное консультирование для повышения мотивации по отказу от курения.

Тактика: Если пациент не готов бросить курить и у него невысокая степень никотиновой зависимости - дать информацию о существующих методах лечения табакокурения и где специализированная помощь по отказу от табака может быть оказана, и памятку "Как бросить курить?".

2.3. Порядок организации и алгоритм проведения краткого профилактического консультирования в рамках 1 этапа диспансеризации взрослого населения

Краткое профилактическое консультирование проводится как обязательный компонент диспансеризации и профилактического медицинского осмотра участковым врачом и должно стать обязательным компонентом повседневного приема врача (фельдшера) любой специальности. В последнем случае оно должно носить преимущественно поддерживающий характер (спросить о выполнении прежних рекомендаций и при необходимости их повторить). Краткое профилактическое консультирование ограничено по времени (не более 5-7 мин) и проводится по структурированной схеме (алгоритму). Вместе с тем, желательно, чтобы врач-терапевт был знаком с навыками консультирования с мотивационными компонентами.

1. Информировать пациента о результатах проведенных исследований на 1 этапе диспансеризации (выявленных заболеваниях, имеющихся у пациента факторах риска, величине суммарного СС риска, уровнях АД, общего ХС, глюкозы крови, о других результатах: дать краткое пояснение патологических отклонений, возможном онкориске, риске сахарного диабета, хронической обструктивной болезни легких, дать рекомендации по здоровому питанию необходимые направления на обследования как в рамках диспансеризации, так вне рамок диспансеризации (приказ МЗ РФ от 26.10.2017 N 869н), информировать о рекомендуемых для его возраста (пола) целевых уровнях факторов риска и показателей, к которым необходимо стремиться.

2. На углубленное профилактическое консультирование в рамках 2 этапа диспансеризации направляются:

- все пациенты с ССЗ;

- пациенты с риском пагубного потребления алкоголя;

- все пожилые 75 лет и старше.

Если пациент при заполнении анкеты на 1 этапе диспансеризации по ответам на вопросы анкеты о потреблении алкоголя набрал (для женщин) или (для мужчин), то такое пациент подлежит направлению на углубленного профилактическое консультирование на 2 этапе диспансеризации.

Нередко врачи встречают трудности в объяснении пациенту этой необходимости, для чего могут быть полезны нижеприведенные советы:

Вариант 1

Обратитесь к пациенту по имени: "В анкете, которую вы заполняли, были вопросы, касающиеся употребления алкоголя, Вы ответили на вопросы и ответы могут указывать на наличие риска алкоголя для Вашего здоровья. Что Вы сами думаете по этому поводу?"

Пациент, скорее всего, выразит удивление (сомнение). При любом ответе вы продолжаете: "Я рекомендую Вам обратиться в кабинет медицинской профилактики (центр здоровья), где Вы можете подробно поговорить об этом со специалистом по профилактике".

Вариант 2

"Итак, Вы завершили первый этап диспансеризации. Я бы хотел вам дать несколько рекомендаций, относительно имеющихся у Вас факторов риска (если у пациента отмечены другие факторы риска, говорите о них). Кроме того, пару слов об алкоголе. Те, ответы, которые Вы дали, свидетельствуют о возможном риске употребления алкоголя для Вашего здоровья, Вы набрали (указываете конкретное число баллов, если оно для женщин и для мужчин). По данным экспертов ВОЗ нижняя граница риска для женщин - 2 балла, для мужчин - 3 балла. Что вы думаете по этому поводу?"

Пациент, скорее всего, выразит удивление (сомнение).

При любом ответе вы продолжаете: "У нас есть специалист по профилактике факторов риска, который может вас проконсультировать. Я рекомендую обратиться в наш кабинет медицинской профилактики, где Вы можете получить более подробную информацию".

Если пациент отказывается от направления, предоставьте ему памятку "Как не поддаться влечению к спиртному?"

3. Если у пациента высокий (очень высокий) абсолютный СС риск - уточнить как он понят советы, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики). Повторить советы при необходимости, дать необходимые пояснения. При курении 20 сигарет и более в день рекомендовать обратиться за медицинской помощью по отказу от курения (или дать совет); при уровне общего ХС 8 ммоль/л и более назначить определение липидного спектра (проводится вне рамок диспансеризации), уточнить и при необходимости повторить диетические рекомендации, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики). Если пациенты не получили памятки в кабинете медицинской профилактики, рекомендуется дать памятки: "Как бросить курить?", "Что надо знать об атеросклерозе". Дальнейшая тактика назначений определяется результатами определения липидного спектра. Подтвердить важность снижения СС риска и поведенческих факторов риска и наблюдения в отделении (кабинете) медицинской профилактики.

4. Если у пациента высокий относительный СС риск - уточнить, как он понял советы по снижению факторов риска и дать необходимые уточнения: при курении 20 сигарет и более в день рекомендовать обратиться за медицинской помощью по отказу от курения (или дать совет); при уровне общего ХС 8 ммоль/л и более назначить определение липидного спектра (проводится вне рамок диспансеризации), уточнить и при необходимости повторить диетические рекомендации, полученные при индивидуальном ПК в отделении (кабинете) медицинской профилактики) и уточнить получили пациенты памятки. Дальнейшая тактика назначений определяется результатами определения липидного спектра. Объяснить пациенту необходимость лечения и контроля.

5. Если у пациента повышено АД, объяснить важность и принципы самоконтроля АД в домашних условиях. Обследование и тактику выбирать в соответствии с национальными клиническими рекомендациями*(11). Рекомендуется дать памятку о профилактике инсульта. Пациенты с заболеваниями, обусловленными повышенным артериальным давлением, подлежат диспансерному наблюдению в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения.

6. Если у пациента имеется риск развития жизнеугрожающих состояний (имеется ССЗ, осложнения, высокий и очень высокий риск ССЗ) объяснить пациенту основные симптомы таких состояний и правила неотложных мер при возникновении жизнеугрожающих состояний и незамедлительного вызова неотложной (скорой) медицинской помощи (уточнить знает ли пациент телефон и пр.).

Если пациент курит - провести краткое консультирование по отказу от курения. (См. алгоритм консультирования - целевая группа - курящие пациенты)

7. По результатам исследований на 1 этапе, в том числе и по результатам анкетирования сделать все необходимые направления на 2 этап диспансеризации (углубленное профилактическое консультирование, дополнительные инструментальные исследования и консультации врачей-специалистов) в соответствии с приказом МЗ РФ N 869н от 26.10.2017 и дать необходимые направления вне рамок диспансеризации в соответствии с профильными Порядками и стандартами.

8. Информировать пациента о возможности получить в поликлинике вне рамок диспансеризации углубленное профилактическое консультирование или посетить школу пациента (такие направления в соответствии с приказом N 869н могут быть сделаны для граждан до 72 лет с высоким относительным, высоким и очень высоким абсолютным СС риском, и (или) ожирением, и (или) ГХС с уровнем общего ХС 8 ммоль/л и более, и (или) курящих более 20 сиг/день). Если пациент не получил памятки при индивидуальном консультировании в кабинете медицинской профилактики, дать необходимые памятки. Сообщить график работы кабинета медицинской профилактики, центра здоровья, порядок записи на прием желающих бросить курить, снизить избыточную массу тела и др.

9. Если диспансеризация завершается на 1 этапе и отсутствуют показания для направления на 2 этап, информировать пациентов в возрасте 50-70 лет о необходимости пройти повторное исследование на риск злокачественных новообразований (колоректальный рак - кал на скрытую кровь и рак молочной железы для женщин - маммографию) с периодичностью 1 раз в 2 года и определить срок очередного обследования для данного пациента в соответствии с графиком (приказ МЗ РФ N 869н от 26.10.2017).

10. Определить группу диспансерного наблюдения в соответствии с Порядком диспансерного наблюдения

11. Проконтролировать наличие в амбулаторной карте (если нет ЭМК) анкеты и карты учета диспансеризации.

12. Контролировать выполнение рекомендаций, одобрять позитивные изменения и соблюдение рекомендаций, повторять советы при последующих визитах.

Справочная информация

В рамках краткого профилактического консультирования все пациенты должны получить информацию по основам здорового образа жизни на основе рекомендаций ВОЗ о здоровом образе жизни и, в зависимости от имеющихся у пациента факторов риска, краткие рекомендации по коррекции факторов риска. Желательно, чтобы пациентам выдавались памятки с конкретными советами. Такие памятки могут быть в электронном виде в компьютере участкового врача-терапевта (фельдшера) и по мере необходимости распечатываться для каждого пациента в зависимости от конкретной ситуации.

2.4 Порядок организации и алгоритм проведения углубленного профилактического консультирования в рамках 2 этапа диспансеризации взрослого населения

2.4.1 Характеристика углубленного индивидуального профилактического консультирования

Углубленное профилактическое консультирование - это не просто совет и объяснение пациенту рекомендаций. Важно, чтобы была достигнута цель углубленного профилактического консультирования, а именно - наряду с повышением информированности пациента, это формирование партнерства "врач-пациент" через формирование у него мотивации к сохранению здоровья и снижению поведенческих факторов риска, и выполнению врачебных назначений (приверженности) и ответственного отношения к своему здоровью. Поскольку процесс снижения риска заболеваний, затрагивает многие стороны образа жизни пациента в целом, требует продолжительного времени и не может произойти в один момент, он может также и потребовать повторных визитов пациента. Углубленное профилактическое консультирование проводится специалистами по медицинской профилактике, владеющими алгоритмом мотивационного консультирования. Углубленное профилактическое консультирование в целевых группах проводится в режиме индивидуального или углубленного группового профилактического консультирования. В рамках диспансеризации предпочтительнее индивидуальная форма, т.к. позволяет пациентам активно участвовать в обсуждении с врачом собственных проблем со здоровьем без посторонних участников.

2.4.2 Характеристика углубленного группового профилактического консультирования (школ пациентов)

Углубленное групповое профилактическое консультирование (школа пациента) - это специальная организационная форма консультирования группы пациентов (предпочтительнее цикл обучающих групповых занятий), выполняемая по определенным принципам, при соблюдении которых вероятность достижения стойкого позитивного эффекта может повышаться, что доказано. Наиболее реально проводить групповое углубленное профилактическое консультирование в условиях вне диспансеризации, в дневных стационарах, в стационарах, санаторно-курортных учреждениях. В рамках диспансеризации данная форма углубленного профилактического консультирования проводится при наличии возможности формирования однородных групп пациентов.

Преимущества группового профилактического консультирования. Обучение в группе усиливает действенность обучения - создается атмосфера коллектива, нивелируется чувство одиночества, улучшается эмоциональный контакт. Эффективность повышается за счет обмена опытом между пациентами, примеров из их жизни и пр.

Основные принципы проведения кол пациентов:

- формирование "тематической" целевой группы пациентов с относительно сходными характеристиками: например, больные с неосложненным течением артериальной гипертонии, ишемической болезни сердца; больные ишемической болезнью сердца, перенесшие инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, интервенционное вмешательство и др.; пациенты с высоким риском ССЗ без клинических симптомов болезни и т.п.

- для избранной целевой группы проводится цикл занятий по заранее составленному плану и по согласованному графику; одно из основных требований - посещение всего цикла занятий;

- численность целевой группы пациентов должна быть не более 10-12 человек; необходим контроль, чтобы пациенты посетили все (или большинство) из запланированных занятий;

- организация группового консультирования должна проводиться в специально оборудованном помещении (стол, стулья, демонстрационный материал, раздаточный материал, блокноты и пр.).

Необходимо избегать наиболее частой ошибки при организации колы. Школа пациентов, к сожалению, нередко подменивается "лекторием", когда темы объявляются заранее в определенные дни и часы и на эти лекции приходят пациенты с самыми разными заболеваниями. Такая форма работы, хотя и весьма трудоемкая для медицинских специалистов, практически неэффективна, т.к. нарушаются главные принципы группового консультирования.

Школы пациентов в рамках диспансеризации, профилактических медицинских осмотров проводятся медицинскими работниками кабинетов (отделений) медицинской профилактики (врач, фельдшер медицинской профилактики). Для проведения школ необходимо обученный персонал и обеспечение условий для эффективного группового консультирования.

При необходимости для проведения отдельных занятий могут привлекаться профильные специалисты (при наличии их в учреждении - психологи и др.). Пациенты направляются в школу пациента участковым врачом.

Программа обучения строится из цикла структурированных занятий, продолжительностью около 60 минут каждое. Всего в цикле оптимально 2-3 занятия в зависимости от целевой группы.

Каждое занятие включает информационный материал и активные формы обучения, направленные на развитие умений и практических навыков у пациентов. Все занятия должны быть заранее хронометрированы, иметь четкие инструкции по ведению.

Вся наглядная информация, используемая в школе должна быть: красочной, демонстративной, запоминающейся, понятной, заинтересовывающей, доступной.

2.4.3 Целевые группы углубленного профилактического консультирования в рамках диспансеризации

Углубленное профилактическое консультирование (индивидуальное или групповое) как обязательный компонент диспансеризации проводится на 2 этапе диспансеризации в следующих целевых группах:

- всем гражданам до 72 лет с выявленной ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением;

- всем гражданам с выявленным по результатам опроса (анкетирования) риска пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача;

- всем гражданам в возрасте 75 лет и старше в целях коррекции выявленных факторов риска и (или) профилактики старческой астении.

2.4.3.1 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - пациенты в возрасте до 72 лет с ССЗ
(ИБС, ЦВЗ, хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротического генеза или болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением)

Перечисленные заболевания могут быть в анамнезе (при условии их документального подтверждения по данным амбулаторной карты или выписок) или выявлены впервые. Эти пациенты направляются на УПК врачом-терапевтом участковым, что отмечается в карте учета диспансеризации.

1. дать объяснение пациенту о характере имеющегося у него заболевания, о факторах, способствующих развитию заболевания (поведенческие факторы риска: курение, алкоголь, низкая физическая активность, нерациональное питание, наследственность ранних ССЗ), факторах, повышающих риск осложнений и острых состояний, нередко жизнеугрожающих (систематически и, особенно, острые физические, психические перегрузки, невыполнение врачебных назначений, невыполнение рекомендаций по снижению факторов риска). Обсудить содержание памятки об атеросклерозе и о профилактике инсульта.

2. объяснить симптомы (возможные) острых жизнеугрожающих состояний и правила неотложных мер при их возникновении. Желательно дать памятку.

3. объяснить и обучить пациента самоконтролю артериального давления.

4. информировать пациента о выявленных у него факторах риска, дать их объяснение и необходимость снижения риска и поддержания здорового образа жизни, повышения ответственности за здоровье, важность контроля факторов риска и снижения их повышенных уровней. Объяснить, что при уже имеющемся у пациента заболевании снижение сопутствующих факторов риска наряду с медикаментозным лечением (назначается и проводится под контролем участкового врача-терапевта или при показаниях врача-специалиста). Если пациенты не получили памятки, дать необходимые памятки.

5. объяснить пациенту важность и необходимость диспансерного наблюдения, которое проводит или участковый врач-терапевт, или врач-специалист (в зависимости от имеющейся патологии);

6. оценить отношение пациента к его факторам риска, его желание и готовность к изменению (оздоровлению) образа жизни;

7. Обратить внимание на курение и употребление алкоголя пациентов, особенно, если пациент принимает лекарственные препараты, при которых прием алкоголя противопоказан (см. текст, ниже "Справочные материалы")

8. обсудить с пациентом план действий и составить совместно с ним согласованный, конкретный и реалистичный план действий по отказу от курения и график повторных визитов и контроля ФР. Это особенно важно для лиц с высоким м очень высоким СС риском, которые подлежат диспансерному наблюдению в кабинете (отделении) медицинской профилактики.

9. в ходе консультирования необходимо уточнять насколько пациент понял советы и рекомендации (активная беседа по принципу "обратной связи"). Желательно предоставить пациенту письменные рекомендации (памятки, листовки и пр.). Повторять рекомендации и акцентировать внимание пациента на важности снижения риска заболеваний при каждом посещении медицинского учреждения.

10. важно регистрировать в амбулаторных картах и учетных формах диспансеризации все советы и обязательно их уточнять, напоминать и контролировать результат (при опросе) в ходе последующих визитов. Вносить необходимые изменения в тактику ведения пациента при каждом визите, повторять рекомендации и уточнять график повторных визитов. Одобрять и поощрять позитивные изменения.

Справочная информация

При объяснении пациентам характера имеющегося у пациента атеросклеротического заболевания необходимо остановиться на неотложных мерах по самопомощи и взаимопомощи при острых жизнеугрожающих состояниях. Большинство пациентов данной целевой группы имеют повышение АД.

В категорию заболеваний, характеризующихся повышенным артериальным давлением, входят диагнозы с разными причинами повышения артериального давления. При углубленном профилактическом консультировании таких пациентов, прежде всего, необходимо рекомендовать пройти полное рекомендованное лечащим врачом обследование для установления причин повышения АД и следовать его советам по приему необходимых медикаментов в соответствии с клиническими рекомендациями*(12).

Необходимо информировать пациента и способствовать формированию навыков:

- самоконтроля АД в домашних условиях. Желательно, чтобы пациент имел домашний тонометр и был обучен правильно измерять и оценивать уровень АД, знал технику измерения, критерии. Желательно, чтобы пациенты, находящиеся на медикаментозном лечении, вели дневник контроля АД, в который записывали уровни АД (желательно утром после ночного сна и вечером, в одно и то же время суток). При необходимости в дневнике можно регистрировать прием назначенных препаратов и самочувствие (жалобы), что поможет врачу оценить последующую тактику. Пациенты с повышениями АД должны измерять АД в регулярном режиме вне зависимости от самочувствия, но не реже 1 раза в неделю;

- регулярного приема антигипертензивных препаратов (если медикаменты назначены врачом) и недопустимости самолечения;

- освоения неотложных мер доврачебной помощи при резких подъемах АД (кризах), определения основных симптомов сердечного приступа и симптомов возможного острого состояния (нарушения мозгового кровообращения) для своевременного (раннего) вызова скорой медицинской помощи самоконтроля АД в домашних условиях. Дать памятку о профилактике инсульта;

- соблюдения рационального питания и знать основы здорового образа жизни. При объяснении необходимо уточнить насколько пациент понял рекомендации (переспросить его как он понял), что включено в принципы и алгоритм мотивационного консультирования;

- оптимизации повседневной физической активности и самоконтроль адекватности индивидуальной нагрузки;

- контроля массы тела в соответствии с рекомендуемыми для конкретного пациента нормами (желательно, чтобы пациент имел домашние весы);

- регулярного прохождения диспансеризации, профилактических медицинских осмотров, диспансерного наблюдения у врача и выполнения назначенных врачом исследований.

Рекомендации по снижению факторов риска должны быть даны всем больным указанной целевой группы

Фактор риска - курение:

Курение не только способствует развитию атеросклероза, прогрессированию АГ, но и снижает чувствительность к медикаментозной терапии.

Углубленное профилактическое консультирование при потреблении табака проводится всем курящим данной целевой группы:

- Курящим, которые готовы отказаться от курения, но нуждаются в медицинской помощи и мотивационной поддержке;

- Курящим, которые не готовы отказаться от курения, и нуждаются в повышении мотивации и поддержке для изменения поведения.

Углубленное профилактическое консультирование при потреблении табака должно носить характер поведенческого мотивационного консультирования, а не только информирования и должно включать детальную диагностику статуса курения (интенсивность, стаж, попытки бросить, оценку никотиновой зависимости теста Фагенстрема.

Таким образом, консультирование направлено как на информирование о вредном воздействии табачного дыма на организм, с учетом индивидуальных особенностей пациента, так и на оказание помощи по отказу от курения, изменение установок в отношении курения, помощь в преодолении сомнений и опасений возможных негативных последствий отказа от курения (стресс, набор "лишнего веса", проявлений синдрома отмены).

Техника проведения углубленного профилактического консультирования при табакокурении предполагает диалог с пациентом, при котором выявляются.

Причины и мотивы пациента для курения и причины для отказа от курения

Врач старается разобрать с пациентом причины курения и причины для отказа от курения, привязывая к состоянию его здоровья, наличию факторов риска, или к другим факторам, важным лично для него - наличие маленьких детей, изменения внешности, прошлые попытки бросить курить. При наличии неудачных попыток бросить курить в прошлом, с пациентом обсуждаются причины и ситуации, почему произошел срыв и закуривание вновь - эти препятствия должны быть учтены при консультировании и построении плана действий.

Последствия курения как общие, так и в отношении здоровья конкретного пациента

Врач обсуждает с пациентом известные ему отрицательные последствия курения: затруднение дыхания, кашель, возникновение и/или обострение бронхиальной астмы и других хронических болезней легких, сердечно-сосудистые болезни (инфаркт, инсульт), онкологические болезни рак легких, рак груди и других локализаций, риск неблагоприятного исхода беременности и риск для здоровья будущего ребенка у беременных женщин, проблемы с эректильной дисфункцией у мужчин, преждевременное старение кожи.

Необходимо:

- уточнить, какие из негативных влияний курения наиболее важны для пациента (при аргументировании необходимости отказа от курения учесть эти факторы);

- обратить внимание пациента на то, что потребление "легких сигарет" и других форм табака также вредно для здоровья, как обычных сигарет, а курение "легких сигарет" намного, чем обычных, вреднее еще для окружающих людей;

- объяснить пагубные последствия "пассивного курения" - для самого пациента и для окружающих его людей: повышенный риск развития сердечно-сосудистых, заболеваний, рака легкого и хронических респираторных заболеваний у лиц, подвергающихся воздействию окружающего табачного дыма;

- подчеркнуть особый вред "пассивного курения" для детей - повышенный риск внезапной внутриутробной и младенческой смерти, повышенный риск рождения недоношенных младенцев или детей с малым весом, а значит, подверженных развитию хронических респираторных и сердечно-сосудистых болезней в будущем, повышенный риск развития бронхиальной астмы, отитов, респираторных заболеваний у детей курящих родителей.

Преимущества отказа от курения

Врач вместе с пациентом обсуждает наиболее значимые для него преимущества отказа от потребления табака. В привязке к состоянию здоровья пациента, наследственности, семейных ситуаций и др. и с его личными мотивами разбирает с пациентом пользу отказа от курения, например:

- улучшение самочувствия и состояния здоровья;

- восстановление/улучшение функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы;

- улучшение вкусовых и обонятельных ощущений;

- повышение выносливости и работоспособности;

- улучшение цвета лица и состояния кожи;

- снижение риска преждевременного старения;

- снижение риска развития хронических заболеваний;

- снижение риска развития эректильной дисфункции у мужчин;

- увеличение вероятности родить и вырастить здоровых детей.

Препятствия для отказа от курения

Врач спрашивает у пациента, что мешает ему отказаться от курения, обсуждает с ним все препятствия и пытается аргументировано опровергнуть его доводы, объясняет, что большинство трудностей на пути к отказу от курения связано с табачной зависимостью, которую можно преодолеть с помощью лечения. Чаще всего курящие высказывают в качестве аргументов против отказа от курения боязнь синдрома отмены, повышения стресса, увеличения массы тела (веса), ухудшения настроения, угнетения, подавленности и депрессии, нежелание утратить удовольствие от курения, боязнь неудачи.

Фактор риска - алкоголь

Больных со всеми формами сердечно-сосудистых заболеваний потребление алкоголя противопоказано. Пациенту необходимо дать информацию о неблагоприятном влиянии алкоголя на здоровье. Особого внимания требую пациенты, принимающие лекарственные препараты, прием которых несовместим с алкоголем.

Острое и хроническое употребление алкоголя может оказывать вредное воздействие на сердечно-сосудистую систему, что часто недооценивается, алкоголя способствует развитию:

- систолической и диастолической гипертензии;

- инсульта;

- неишемической, дилатационной кардиомиопатии;

- сердечных аритмий.

Хотя алкоголь на популяционном уровне обладает некоторыми защитными свойствами в отношении ишемической болезни сердца при употреблении умеренных доз, при употреблении более 20 г (2,5 единицы) в день (Anderson&Baumberg, 2006). Эти данные нет оснований переносить на индивидуальный риск, т.к. в формировании индивидуального риска участвует множество факторов, в том числе генетическая предрасположенность, условия и образ жизни, сопутствующая патология и пр.

Алиментарнозависимые факторы риска

Снижение избыточной массы тела/ожирения рекомендуется всем пациентам данной целевой группы (желательно, чтобы индекс массы тела был не более 25 ; при ожирении рекомендуется постепенное снижение массы тела на начальном этапе на 5-10% от исходной массы тела за 6-12 мес. Если пациент не получил памятку ранее, дать памятки "Избыточная масса тела. Как похудеть?".

- Ограничение потребления соли (до 5 г/сутки - 1 чайная ложка без верха; пациентам следует рекомендовать избегать подсаливания пищи, потребления соленых продуктов, уменьшать использование поваренной соли при приготовлении пищи);

- Рекомендуется полное исключение алкогольных напитков.

- Увеличение потребления фруктов и овощей (не менее 400-500 грамм овощей или фруктов в день, за исключением картофеля) для обеспечения организма клетчаткой, витаминами, минералами, органическими кислотами, фитонцидами и сохранения кислотно-щелочного равновесия.

- Снижение общего потребления жиров и насыщенных жиров. Рацион должен содержать достаточное количество растительных масел (20-30 г/сут.), обеспечивающих организм полиненасыщенными жирными кислотами (рыба не менее 2 раз в неделю, желательно 1 раз жирных сортов). Потребление пищевого холестерина не должно превышать 300 мг в сутки (продукты богатые холестерином: яичные желтки, мозги, печень, почки, сердце, сливочное масло, животные жиры, а также сыр, сметана, сосиски и колбасы с высоким содержанием жира).

Фактор риска - низкая физическая активность

Рекомендации обязательны для всех пациентов данной целевой группы, важно, что они даются индивидуально в зависимости от клинико-функционального состояния) и при предварительном тестировании.

При отсутствии противопоказаний полезны физические аэробные повседневные нагрузки в виде ходьбы в умеренном темпе по 30 минут в день.

Важно знать, что следует исключить интенсивные изометрические силовые нагрузки, подъем тяжестей, которые могут вызвать значительное повышение АД и обострение заболевания. Исходя из комплексной оценки состояния пациента, наличия и степени выраженности осложнений и сопутствующих заболеваний могут быть рекомендованы занятия лечебной физкультурой под контролем врача ЛФК и инструктора по лечебной физкультуре.

2.4.3.2 Целевая группа для УПК на 2 этапе диспансеризации - граждане с риском пагубного потребления алкоголя и (или) потребления наркотических средств и психотропных веществ без назначения врача

Углубленное профилактическое консультирование при выявленном риске пагубного потребления алкоголя проводится в отделении (кабинете) медицинской профилактики на 2 этапе диспансеризации по направлению врача-терапевта в случае положительного заполнения вопросника AUDIT-С (включенного в анкету 1 этапа), таблица 2.3

Таблица 2.3 - вопросник AUDIT-С

23	Как часто Вы употребляете алкогольные напитки?
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2-4 раза в месяц (2 балла)	2-3 раза в неделю (3 балла)	раз в неделю (4 балла)
24	Какое количество алкогольных напитков (сколько порций) вы выпиваете обычно за один раз?
	1 порция равна или 30 мл крепкого алкоголя (водки) или 100 мл сухого вина или 300 мл пива
	1-2 порции (0 баллов)	3-4 порции (1 балл)	5-6 порций (2 балла)	7-9 порций (3 балла)	порций (4 балла)
25	Как часто Вы употребляете за один раз 6 или более порций?
	6 порций равны или 180 мл крепкого алкоголя (водки) или 600 мл сухого вина или 1,8 л пива
	Никогда (0 баллов)	Раз в месяц и реже (1 балл)	2-4 раза в месяц (2 балла)	2-3 раза в неделю (3 балла)	раз в неделю (4 балла)
Общая сумма баллов в ответах на вопросы NN 23-25 равна ______ баллов

Результаты теста считаются положительными при сумме баллов для мужчин 4 балла, для женщин 3 балла. Данный вопросник, состоящий из 3 вопросов, является частью более полного вопросника AUDIT, рекомендуемого специалистами для более детальной оценки риска, связанного с потреблением алкоголя выявления.

Итак, цель углубленного профилактического консультирования пациента с риском пагубн