Методические рекомендации МР ФМБА России 12.64-2014 "Комплексные лечебно-восстановительные программы медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды, перенесших профессиональные и производственно обусловленные заболевания" (утв. Федеральным медико-биологического агентством 23 октября 2014 г.)

Группа 12. Требования к профилактике заболеваний, защите здоровья населения от повреждающих факторов, охране репродуктивного здоровья и оказанию медико-социальной помощи

Методические рекомендации МР ФМБА России 12.64-2014
"Комплексные лечебно-восстановительные программы медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды, перенесших профессиональные и производственно обусловленные заболевания"
(утв. Федеральным медико-биологического агентством 23 октября 2014 г.)

Введение в действие - с момента утверждения
Введены впервые

Введение

Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" дает следующее определение медицинской реабилитации: "Медицинская реабилитация - комплекс мероприятий медицинского и психологического характера, направленных на полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных функций пораженного органа либо системы организма, поддержание функций организма в процессе завершения остро-развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса в организме, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций поврежденных органов либо систем организма, предупреждение и снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, сохранение работоспособности пациента и его социальную интеграцию в общество".

Главными целями медицинской реабилитации являются предупреждение или снижение степени возможной инвалидности, улучшение качества жизни, социальная интеграция в общество, сохранение работоспособности.

Медицинская реабилитация проводится независимо от сроков заболевания, при условии стабильности клинического состояния пациента и наличия реабилитационного потенциала, когда риск развития осложнений не превышает реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз), при отсутствии противопоказаний к проведению отдельных методов.

Медицинская реабилитация осуществляется на основе соблюдения ведущих организационных принципов:

- четко сформулированная цель проведения реабилитационных мероприятий;

- преемственность методик лечения и восстановления на основе учета их эффективности;

- максимально раннее ее начало;

- мультидисциплинарность и комплексность, т.е. оптимальное сочетание методов и средств терапии, обеспечивающих максимальные темп и эффективность реабилитации;

- дифференцированность медицинских методик и средств в зависимости от особенностей формы патологии;

- корригируемость (управляемость) лечебного воздействия средствами оперативного контроля эффективности;

- активное участие больного в реабилитационном процессе.

Медицинская реабилитация может проводиться:

- вне медицинской организации (на дому) специалистами реабилитационного отделения медицинской организации;

- амбулаторно;

- в дневном стационаре;

- стационарно;

- в санатории (профилактории, доме отдыха);

Медицинская реабилитация включает комплексное применение природных лечебных факторов, лекарственной, немедикаментозной терапии и других методов.

К мероприятиям медицинской реабилитации относятся:

- диагностика клинического состояния пациента и оценка факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

- формирование цели и разработка индивидуальной программы проведения реабилитации (комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии.

- оценка эффективности реабилитационных мероприятий, прогноз и экспертиза степени утраты трудоспособности.

Необходимость в проведении реабилитационных мероприятий может возникнуть у водолазов, спасателей-водолазов, кессонщиков (кессонных рабочих) и врачей по водолазной медицине. Это обусловлено следующим:

- для водолазов, спасателей-водолазов и кессонщиков труд в условиях воздействия повышенного давления газовой и/или водной среды является основной профессией;

- врачи по водолазной медицине обязаны проходить регулярные тренировочные погружения в барокамерах под давлением или под воду и при необходимости выполнять лечебно-профилактические мероприятия при продолжительном пребывании вместе с пострадавшим (больным) под давлением в барокамере.

Под медицинской реабилитацией работников, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды (далее - водолазов) понимается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и работоспособности, в первую очередь профессионального здоровья и профессиональной работоспособности, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций органов либо систем организма, лимитирующих профессиональную пригодность, и в случае необходимости, на восстановление нарушенных функций этих органов и систем, развившихся под воздействием профессиональных и [или] профессионально-обусловленных факторов, на улучшение качества жизни и на увеличение профессионального долголетия.

1. Область применения

Настоящие методические рекомендации разработаны в целях совершенствования медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей газовой и водной среды и содержат комплексные лечебно-восстановительные программы.

Методические рекомендации предназначены для специалистов медицинских организаций, осуществляющих реабилитационные мероприятия, врачей-экспертов водолазно-медицинских комиссий, врачей по водолазной медицине и других медицинских работников, проводящих медицинское обеспечение и лечение водолазов и других лиц, работающих в условиях повышенного давления.

Методические рекомендации рекомендованы Центральной водолазно-медицинской комиссией при ФМБА России в качестве временного методического документа.

2. Нормативные ссылки

В настоящем документе использована ссылка на нормативные документы:

Федеральный закон от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) от 12 апреля 2011 г. N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования);

Приказ Минздравсоцразвития России от 15.05.2012 г. N 417н "Об утверждении перечня профессиональных заболеваний".

3. Обозначения и сокращения

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

БОС - биологическая обратная связь

БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина

ВЛОК - внутривенное лазерное облучение крови

ВСД - вегето-сосудистая дистония

ГБ - гипертоническая болезнь

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГКС - глюкокортикоидные средства

ГЛП - гиперлипопротеинемия

ДМВ - дециметровые волны

ДОА - деформирующий остеоартроз

ДУВТ - дистанционная ударно-волновая терапия

ДХ - дозированная ходьба

ЖГ - жировой гепатоз

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИК-лазеротерапия - инфракрасная лазеротерапия

ИРТ - иглорефлексотерапия

КВЧ - крайне высокочастотная терапия

КУФ - коротковолновое ультрафиолетовое облучение

ЛГ - лечебная гимнастика

ЛФК - лечебная физическая культура

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

РЭЭТ - радиационно-эквивалентно-эффективная температура

СВЧ - сверх высокочастотная терапия

СМВ - электротерапия сантиметровыми волнами

СМТ - синусоидальные модулированные токи

СРК - синдром раздраженного кишечника

СУФ - средневолновое ультрафиолетовое облучение

УВТ - ударно-волновая терапия

УВЧ - электрическое поле ультравысокой частоты

УГГ - утренняя гигиеническая гимнастика

УЗИ - ультразвуковое исследование

УЗТ - ультразвуковая терапия

УФО - ультрафиолетовое облучение

УФФ - ультрафонофорез

ФВД - функция внешнего дыхания

ФК - функциональный класс

ФТЛ - физиотерапевтическое лечение

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭЭТ - эквивалентно-эффективная температура

4. Общие положения

Медицинская реабилитация осуществляется на основе соблюдения ведущих организационных принципов:

- четко сформулированная цель проведения реабилитационных мероприятий;

- преемственность методик лечения и восстановления на основе учета их эффективности;

- максимально раннее ее начало;

- дифференцированность медицинских методик и средств в зависимости от особенностей формы патологии;

- корригируемость (управляемость) лечебного воздействия средствами оперативного контроля эффективности;

- активное участие больного в реабилитационном процессе.

Медицинская реабилитация может проводиться:

- вне медицинской организации (на дому) специалистами реабилитационного отделения медицинской организации;

- амбулаторно;

- в дневном стационаре;

- стационарно;

- в санатории (профилактории, доме отдыха).

К мероприятиям медицинской реабилитации относятся:

- формирование цели и разработка индивидуальной программы проведения реабилитации (комплексное применение лекарственной и немедикаментозной терапии);

- оценка эффективности реабилитационных мероприятий, прогноз и экспертиза степени утраты трудоспособности.

Необходимость в проведении реабилитационных мероприятий может возникнуть у водолазов, спасателей-водолазов, кессонщиков и врачей по водолазной медицине. Это обусловлено следующим:

- для водолазов, спасателей-водолазов и кессонщиков труд в условиях воздействия повышенного давления газовой и (или) водной среды является основной профессией;

- врачи по водолазной медицине обязаны проходить регулярные тренировочные спуски в барокамерах в условиях повышенного давления или под воду и при необходимости выполнять лечебно-профилактические мероприятия при продолжительном пребывании вместе с пострадавшим (больным) в условиях повышенного давления в барокамере.

Под медицинской реабилитацией работников, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды (далее - водолазов) понимается комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на восстановление здоровья и работоспособности, в первую очередь профессионального здоровья и профессиональной работоспособности, а также на предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных нарушений функций органов либо систем организма, лимитирующих профессиональную пригодность, и, в случае необходимости, на восстановление нарушенных функций этих органов и систем, развившихся под воздействием вредных факторов, на улучшение качества жизни и на увеличение профессионального долголетия.

5. Перечень основных заболеваний водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды

Показаниями для реабилитации водолазов служат появление профессиональных заболеваний, связанных с воздействием повышенного давления газовой и водной среды, а также начальные проявления соматических заболеваний (заболеваний различных органов и систем), которые при продолжении данной профессиональной деятельности могут прогрессировать и квалифицироваться как производственно обусловленные заболевания.

К профессиональным заболеваниям, связанным с воздействием повышенного давления газовой и водной среды, которые могут потребовать проведения реабилитационных мероприятий, относятся:

- кессонная (декомпрессионная) болезнь;

- баротравма легких;

- баротравма уха;

- баротравма придаточной пазухи носа.

Из приведенных в Перечне профессиональных заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России 15.05.2012 г. N 417н) нозологических единиц и их форм, целесообразно рассматривать только острые формы декомпрессионной болезни и баротравмы легких, закончившиеся выздоровлением, практическим выздоровлением или незначительными остаточными явлениями, что в случае успешной реабилитации позволит продолжить деятельность, связанную со спусками под воду и продлить профессиональное долголетие.

Больные с тяжелыми последствиями декомпрессионной болезни, баротравмы легких и с хронической декомпрессионной болезнью, признанные негодными по медицинским показаниям, реабилитируются по общим реабилитационным программам в медицинских организациях по месту жительства или новой работы.

Для разработки реабилитационных мероприятий при производственно обусловленных заболеваниях по данным проведенного анализа соматической заболеваемости гражданских и военных водолазов были выбраны те системы организма, которые наиболее часто поражаются у водолазов:

- заболевания системы кровообращения;

- заболевания органов дыхания;

- заболевания нервной системы;

- заболевания органов пищеварения;

- заболевания опорно-двигательного аппарата.

Из заболеваний вышеназванных систем организма для разработки реабилитационных мероприятий были выбраны те заболевания, которые по данным поступления на стационарное лечение преобладают у водолазов молодого и среднего возраста, но при определенных формах и стадиях заболевания позволяют после окончания реабилитации вернуться к прежней профессиональной деятельности:

Заболевания системы кровообращения:

- вегето-сосудистая дистония;

- гипертоническая болезнь;

- ишемическая болезнь сердца;

- варикозная болезнь, осложненная тромбофлебитами, трофическими нарушениями;

- облитерирующий атеросклероз артерий конечностей.

Заболевания органов дыхания:

- хроническая обструктивная болезнь легких.

Заболевания нервной системы:

- неврозы;

- нейросенсорная тугоухость и неврит слухового нерва.

Заболевания органов пищеварения:

- хронический гастрит;

- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

- хронический панкреатит;

- жировой гепатоз;

- цирроз печени;

- синдром раздраженного кишечника.

Заболевания опорно-двигательного аппарата:

- остеоартроз;

- дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника.

Программы медицинской реабилитации при производственно обусловленных заболеваниях были составлены по 3 этапам, которые, как правило, отличаются различными режимами двигательной активности, соблюдения диеты и лечебно-восстановительных методик.

Программы медицинской реабилитации при профессиональных заболеваниях не имеют этапных отличий, поскольку они являются острыми в отличие от производственно обусловленных заболеваний, поступают на лечение не в плановом порядке, а после оказания первой (первой медицинской) помощи. Для этих заболеваний характерно наличие разнообразных форм и выраженности остаточных явлений после проведенного специфического лечения, требующих различного подхода к проведению лечебно-восстановительных мероприятий

6. Методические рекомендации по проведению медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды

6.1. Кессонная (декомпрессионная) болезнь

6.1.1. Программа медицинской реабилитации после кессонной (декомпрессионной) болезни при полном выздоровлении (отсутствии остаточных явлений) включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований (по показаниям);

- проведение функциональных диагностических проб (по показаниям);

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- оптимизация психоэмоционального состояния, в том числе методами психологической и психофизиологической разгрузки;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий (сауна, массаж, пневмомассаж);

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр;

- ежедневные пешие прогулки;

- проведение дозированных физических тренировок в водной среде и на спортивных тренажерах под медицинским контролем;

- компьютерные и настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в изолированном виде или в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физиологических показателей здоровья врачом по водолазной медицине;

- проведение дополнительных медицинских и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекций в период реабилитации;

- санаторно-курортное лечение (в период отпуска).

6.1.2. Программа медицинской реабилитации после декомпрессионной (кессонной) болезни при остаточных явлениях со стороны нервной системы включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований;

- осмотр и наблюдение врача-невролога;

- проведение функциональных диагностических проб;

- электрофизиологические исследования, в том числе электроэнцефалография;

- рентгенологические исследования (по показаниям);

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- сеансы гипербарической оксигенации - до 4-5 сеансов на курс, продолжительностью каждого сеанса до 60 мин при парциальном давлении кислорода до 2-2,5 (избыточном давлении в барокамере до 1,0-1,5 );

- физиотерапевтическое воздействие с применением лекарственного электрофореза, диадинамотерапии, электросна, электростимуляции мышечной системы, аэроионотерапии, УВЧ-терапии и др.;

- фармакологическая коррекция с использованием медикаментозных средств и средств растительного происхождения;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий (сауна, массаж, пневмомассаж);

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр;

- ежедневные пешие прогулки;

- проведение дозированных физических тренировок в гидросреде и на спортивных тренажерах под медицинским контролем;

- настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физиологических показателей здоровья;

- при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и наличии осложнений в виде парезов и параличей показано проведение лечебной рекомпрессии методом длительного пребывания под повышенным давлением.

Программа медицинской реабилитации после декомпрессионной (кессонной) болезни при остаточных явлениях со стороны кардиореспираторной системы включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований;

- осмотр и наблюдение врача-терапевта и (или) кардиолога;

- проведение функциональных диагностических проб, в том числе велоэргометрии;

- электрофизиологические исследования;

- суточное мониторирование АД и ЭКГ;

- УЗИ сердца;

- исследование функции внешнего дыхания;

- рентгенологические исследования (по показаниям);

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий (сауна, массаж, пневмомассаж);

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр;

- ежедневные прогулки продолжительностью до 1,5 ч, в том числе не менее 30 мин перед сном;

- настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в изолированном виде или в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физических показателей здоровья;

6.1.3. Программа медицинской реабилитация после кессонной (декомпрессионной) болезни при остаточных явлениях со стороны опорно-двигательного аппарата включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований;

- осмотр и наблюдение врача хирурга и/или травматолога;

- проведение функциональных диагностических проб;

- электрофизиологические исследования;

- рентгенологические исследования;

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий (сауна, массаж, пневмомассаж);

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр (под контролем врача по реабилитации);

- ежедневные прогулки продолжительностью до 1,5 ч, в том числе не менее 30 мин перед сном (по показаниям);

- компьютерные и настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физических показателей здоровья;

- при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий показано проведение лечебной рекомпрессии методом длительного пребывания под повышенным давлением.

Программа В-1 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, после перенесенной декомпрессионной болезни представлена в приложении N 1.

6.2. Баротравма уха и придаточной пазухи носа

6.2.1. Программа медицинской реабилитации после баротравмы уха и/или баротравмы придаточной пазухи носа при полном выздоровлении (отсутствии остаточных явлений) включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований (по показаниям);

- проведение функциональных диагностических проб (по показаниям);

- аудиометрическое исследование;

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий;

- дозированные физические упражнения;

- компьютерные и настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в изолированном виде или в сочетании с микроэлементами;

- проведение медицинских и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекций в период реабилитации;

- санаторно-курортное лечение (в период отпуска).

6.2.2. Программа медицинской реабилитация после баротравмы уха и/или баротравмы придаточной пазухи носа при остаточных явлениях со стороны среднего уха и стойкой перфорации барабанной перепонки включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований (по показаниям);

- осмотр и наблюдение отоларинголога;

- аудиометрическое исследование;

- проведение функциональных диагностических проб;

- электрофизиологические исследования (по показаниям);

- рентгенологические исследования;

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- оптимизация психоэмоционального состояния в том числе методами психологической и психофизиологической разгрузки;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий;

- дозированные физические упражнения;

- проведение дозированных физических тренировок на спортивных тренажерах под медицинским контролем;

- применение витаминных препаратов и биологически активных добавок;

- динамический контроль физических показателей здоровья;

- проведение дополнительных медицинских и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекций в период реабилитации.

6.2.3. Программа медицинской реабилитации после баротравмы уха и (или) баротравмы придаточной пазухи носа при остаточных явлениях со стороны внутреннего уха включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований (по показаниям);

- осмотр и наблюдение отоларинголога;

- аудиометрическое исследование;

- проведение функциональных диагностических проб;

- электрофизиологические исследования (по показаниям);

- рентгенологические исследования;

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий;

- дозированные физические упражнения;

- проведение дозированных физических тренировок на спортивных тренажерах под медицинским контролем;

- применение витаминных препаратов и биологически активных добавок;

- динамический контроль физических показателей здоровья;

6.2.4. Программа медицинской реабилитации после баротравмы уха и (или) баротравмы придаточной пазухи носа при остаточных явлениях со стороны придаточной пазухи включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований (по показаниям);

- осмотр и наблюдение отоларинголога;

- аудиометрическое исследование;

- проведение функциональных диагностических проб;

- рентгенологические исследования;

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий;

- дозированные физические упражнения;

- проведение дозированных физических тренировок на спортивных тренажерах под медицинским контролем;

- применение витаминных препаратов и биологически активных добавок;

- динамический контроль физических показателей здоровья;

Программа В-2 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, после баротравмы уха и придаточной пазухи носа представлена в приложении N 1.

6.3. Баротравма легких

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов здесь и далее по тексту приводится в соответствии с источником

3.3.1. Программа медицинской реабилитации после баротравмы легких при полном выздоровлении (отсутствии остаточных явлений) включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований (по показаниям);

- проведение функциональных диагностических проб (по показаниям);

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий;

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр;

- проведение дозированных физических тренировок;

- компьютерные и настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в изолированном виде или в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физиологических показателей здоровья врачом по водолазной медицине;

Программа медицинской реабилитации после баротравмы легких при остаточных явлениях со стороны кардиореспираторной системы включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований;

- осмотр и наблюдение врача терапевта и/или кардиолога;

- проведение функциональных диагностических проб, в том числе велоэргометрии;

- электрофизиологические исследования;

- суточное мониторирование АД и ЭКГ;

- ультразвуковое исследование сердца;

- исследование функции внешнего дыхания;

- рентгенологические исследования (по показаниям);

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий (сауна, массаж, пневмомассаж);

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр;

- ежедневные прогулки продолжительностью до 1,5 ч, в том числе не менее 30 мин перед сном;

- компьютерные и настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в изолированном виде или в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физиологических показателей здоровья;

3.3.2. Программа медицинской реабилитации после баротравмы легких при остаточных явлениях со стороны нервной системы включает:

- составление плана медицинской реабилитации;

- проведение клинико-биохимических и иммунологических лабораторных исследований;

- осмотр и наблюдение врача невролога;

- проведение функциональных диагностических проб;

- электрофизиологические исследования, в том числе электроэнцефалография;

- рентгенологические исследования (по показаниям);

- диета;

- оптимизация режима труда и отдыха;

- применение биостимулирующих экстрактов;

- водно-тепловые процедуры;

- проведение комплексных релаксирующих мероприятий (сауна, массаж, пневмомассаж);

- дозированные физические упражнения, преимущественно в виде утренней физической зарядки, спортивных игр;

- ежедневные пешие прогулки;

- компьютерные и настольные игры;

- применение комплексных витаминных препаратов в сочетании с микроэлементами;

- динамический контроль физиологических показателей здоровья;

Программа В-3 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды после баротравмы легких, представлена в приложении N 1.

6.4. Гипертоническая болезнь

Во время восстановительного лечения гипертонической болезни требуется устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве, исключение профессиональных вредностей, нормализация сна, прекращение курения и употребления алкоголя, ограничение в пище поваренной соли и жидкости. Медикаментозная терапия носит патогенетический характер и направлена на оказание седативного, транквилизирующего и антидепрессивного действия, на снижение активности симпатико-адреналовой системы, на нормализацию водно-солевого обмена, на оказание спазмолитического действия на мышцы сосудов, а также специфического влияния на ренин-ангиотензиновую систему. Среди применяемых медикаментов следует упомянуть: бета-адреноблокаторы, салуретики, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина, антагонисты кальция, седативные препараты.

В тактике лечения артериальной гипертонии определенная роль отводится немедикаментозной терапии, которая включает нормированные физические нагрузки, аутогенную тренировку, поведенческую терапию с использованием биологической обратной связи, мышечную релаксацию, транскраниальная электроаналгезия и физиологические биоакустические воздействия (музыкотерапия).

Основу лечения гипертонической болезни, тем более реабилитации, составляют рекомендации относительно здорового образа жизни.

Значительное место в восстановительной терапии гипертонической болезни имеют физические факторы. Их действие, в соответствии с данными о патогенезе гипертонической болезни, должно быть направлено на:

1) улучшение кровообращения, метаболизма и функционального состояния центральной нервной системы, гипоталамических структур и нейрогуморальной регуляции сосудистого тонуса;

2) улучшение гемодинамики, снижение повышенного тонуса сосудов и гиперфункции миокарда;

3) улучшение почечного кровообращения;

4) повышение адаптационной способности кровообращения и организма в целом к внешним воздействиям.

Все физические факторы лечения подразделяются на четыре группы:

- Действующие на нейрофизиологические и гемодинамические процессы в ЦНС.

- Стимулирующие периферические вазодепрессорные механизмы.

- Действующие на почечную гемодинамику.

- Оказывающие общее действие.

К факторам первой группы относят электросон, лекарственный электрофорез, гальванизацию, переменное магнитное поле.

Лечение электросном проводят по двум методикам. При первой применяют ток частотой 10 Гц, при второй - 80-100 Гц. Сила тока по обеим методикам равна 7-8 мА, продолжительность процедур 20-40 мин, через день или ежедневно. Первая методика показана больным при гиперадренергической форме заболевания (гиперкинетический тип), по второй - в периоде стабильного повышения артериального давления и при высоком периферическом сопротивлении. Эффективна электроаналгезия.

Лекарственный электрофорез и гальванизацию проводят на воротниковую область для воздействия на шейные симпатические узлы, при этом используют препараты: сульфат магния, папаверин, ганглерон, йодид калия, бромид натрия, аминазин. Применяют также методы общего воздействия по Вермелю и трансорбитального по Бургиньону (глазнично-затылочная методика). Воротниковая и трансорбитальная методики показаны при невротическом симптомокомплексе, дисциркуляторной энцефалопатии.

Направленное действие на нервную систему оказывает также переменное магнитное поле. Воздействие синусоидальным низкочастотным (50 Гц) магнитным полем индуктивностью 35 мТл, продолжительностью 15 мин проводят ежедневно, до 15-18 процедур на курс. Воздействуют на сегментарную область - на позвоночник на уровне CV - ThIV. Переменное магнитное поле по рефлекторно-сегментарной методике уменьшает симпатические влияния, способствует эффективности кислородного режима работы сердца и снижению артериального давления за счет снижения повышенного сердечного выброса. Следовательно, оно показано больным с гиперсимпатикотонией в лабильной стадии заболевания, в том числе с сопутствующей стенокардией. Эффективен массаж воротниковой зоны.

К факторам второй группы, стимулирующим периферические вазодепрессорные механизмы, относятся воздействия на синокаротидную область диадинамическими токами (двухтактным фиксированным током частотой 100 Гц, по 2-3 мин с каждой стороны). Аналогичное действие оказывают синусоидально-модулированные токи на воротниковую область в зоне проекции позвонков CIV-ThII и в зоне проекции почек.

К факторам третьей группы, воздействующим на почечную гемодинамику, ультразвук, гальванизацию, синусоидально-модулированные токи, переменное магнитное поле на область почек. Индуктотермию области почек проводят диском-индуктором в олиготермической дозе при силе анодного тока 120-160 мА, продолжительностью 10-12 мин, ежедневно, 10-15 процедур на курс. ДМВ-терапию - с помощью прямоугольного излучателя размером 10х20 см с зазором 3-4 см над поясничной областью, продолжительность 10-12 мин, ежедневно, 10-15 процедур на курс. Обе эти процедуры противопоказаны при сопутствующей стенокардии.

Воздействие ультразвуком в непрерывном режиме интенсивностью 0,4-0,6 на область почек паравертебрально проводят длительностью 3-5 мин на каждое поле, ежедневно, 10-15 процедур на курс. По той же методике проводят фонофорез апрессина (2% апрессиновая мазь). Процедуру синусоидально-модулированных токов на область почек проводят с поперечным расположением электродов, причем анод помещают на живот. Используют IV род работы, частоты 30-100 Гц, при глубине модуляций 100%, по 10 мин ежедневно или через день, на курс 12-15 процедур. Аналогичное действие оказывает переменное магнитное поле на область почек при индукции 25-30 мТл, продолжительностью 20 мин, 12-15 процедур на курс.

К четвертой группе факторов относятся наряду с уже упомянутыми воздействиями - гальванизацией по Вермелю и Щербаку, методы бальнеотерапии, значение которых в лечении гипертонической болезни особенно велико. Методы водобальнеотерапии применяют на госпитальном и поликлиническом этапах при наличии в соответствующих учреждениях водолечебниц. Однако, в полном объеме бальнеотерапия является прерогативой бальнеологических курортов, поэтому целесообразнее рассмотреть методы бальнеотерапии в разделе о санаторно-курортном лечении.

Положительное терапевтическое влияние оказывают и другие физические факторы: хлоридные натриевые ванны, бегущее импульсное магнитное поле, низкочастотная импульсная электротерапия синусоидально-модулированными токами по лобной и глазничной методикам, воздействие электромагнитным полем сверхвысокой частоты на воротниковую область.

Физическая реабилитация способствует повышению толерантности сердечно-сосудистой системы больного к физическим нагрузкам, восстановлению и поддержанию трудоспособности, возможности частичного или полного отказа от медикаментозного лечения, борьбе с некоторыми факторами риска гипертонической болезни.

Физическая нагрузка в ходе тренировок должна быть достаточно длительной (примерно 40 мин), средней интенсивности - около 50% от пороговой мощности, не должна вызывать патологических реакций сердечно-сосудистой системы, систолическое артериальное давление не должно превышать 200 мм рт. ст. Последующие нагрузки должны нарастать по продолжительности, а при хорошей переносимости - и по интенсивности.

Одним из лучших вариантов нагрузок для больных с гипертонической болезнью является дозированная ходьба, которая может быть заменена ездой на велосипеде, ходьбой на лыжах, бегом трусцой, плаванием и т.д. Целесообразно физические тренировки сочетать с водными процедурами (ванны, души при температуре воды не ниже 35°С), а также с электролечебными процедурами.

Непрерывное этапное проведение физических тренировок с учетом индивидуальных функциональных показателей кардиоваскулярной, респираторной и мышечной систем способствует успешной вторичной профилактике, медицинской и социальной реабилитации больных с артериальной гипертензией.

Психотерапия при гипертонической болезни является важным компонентом ее медицинской реабилитации в связи с известной ролью психологических перегрузок и психотравмирующих ситуаций, психологических стрессов в ее генезе. Задача психологической реабилитации - уравновешивание процессов высшей нервной деятельности, устранение напряжения и тревожности, стимуляция тормозного процесса. Большое значение имеют элементы психогигиены, устранение психотравмирующих факторов, интоксикаций (никотин, алкоголь), упорядочение режима труда и быта, установление строгого распорядка рабочего времени, нормализация сна, чередование работы и отдыха. Психотерапевтические беседы врача должны настраивать больного на формирование адекватных представлений о болезни и путях ее преодоления, на выработку психогигиенических навыков, на борьбу с гиподинамией. Учитывая, что в основе гипертонической болезни ведущее значение принадлежит психоэмоциональному перенапряжению, эффективным средством психологической реабилитации являются аутогенные тренировки, т.е. обучение больного приемам мышечной и психической саморелаксации. В случаях развития кардиофобии или ипохондрии можно применять гипнотерапию. Для устранения избыточного возбуждения, которое стимулирует и симпатико-адреналовую систему, с успехом применяют транквилизаторы: элениум, седуксен, тазепам, а также - адреноблокаторы. При нарушениях сна назначают радедорм, эуноктин, другие снотворные. По показаниям могут применяться антидепрессанты (амитриптилин) или малые нейролептики (терален, меллерил). В начальной стадии гипертонической болезни методы и средства психофармакотерапии могут оказаться достаточными для снятия явлений артериальной гипертензии. Эффект психотерапии может быть также потенцирован физиотерапевтическими процедурами (электросон, электроаналгезия, гальванический воротник и др.).

При медицинской реабилитации после кризов осуществляется программа поэтапного лечения гипотензивными препаратами, диуретиками, другими показанными медикаментами с последующим переходом на непрерывную поддерживающую медикаментозную терапию. Наряду с лекарствами, большое значение имеет лечебное питание с ограничением поваренной соли, холестерина. Рекомендуют диету N 10, которую назначают и на последующих этапах реабилитации. Физиотерапию используют после ликвидации острой фазы криза и снижения артериального давления до приемлемых цифр. Ее проводят по правилам, рассмотренным выше.

Важным компонентом медицинской реабилитации больных гипертонической болезнью является использование природных лечебных факторов курорта в комплексе с медикаментозной терапией, использованием преформированных физических факторов, лечебного питания и лечебной физкультуры. Объем и состав комплексного лечения определяются климатодвигательным режимом, назначаемым больному, причем обязательным является выделение периода адаптации с последующим назначением щадящего (первого) режима и по мере адаптации к климату и нагрузкам переходом к тонизирующему режиму (второму), а в наиболее благоприятно протекающих случаях - и к тренирующему (третьему) режиму.

Климатотерапия включает прежде всего аэротерапию, обеспечивающую максимальное пребывание больного на открытом воздухе. Она лимитируется пределами холодовой нагрузки, доступной для данного больного. Воздушные ванны по режиму слабой холодовой нагрузки (от 20 до 100 ) показаны больным с гипертонической болезнью не выше II стадии, средней холодовой нагрузки (от 60 до 150 ) - при I стадии.

Гелиотерапия (солнечные ванны) положительно влияет на сосудистый тонус, что обусловлено понижением вязкости крови, поступлением в кровь депрессорных веществ, снижением тонуса симпатической нервной системы. По слабому режиму - солнечные ванны показаны больным с гипертонической болезнью не выше II стадии, по умеренному - при I стадии, по режиму выраженного воздействия - больным с пограничной артериальной гипертензией.

Талассотерапия является средством энергичной тренировки различных функций организма, активно усиливающим окислительно-восстановительные процессы. В этом методе сочетается действие кинезотерапии, гелиотерапии, аэротерапии, бальнеотерапии. Изменения показателей гемодинамики обусловлены холодовым раздражением, физической нагрузкой, действием гидростатических факторов и психоэмоциональным воздействием. Рациональное дозирование купаний обеспечивает быстрое и стабильное снижение артериального давления. Талассотерапия дозируется по величине холодовой нагрузки подобно дозированию аэротерапии.

Бальнеотерапия в виде различных минеральных и газовых ванн показана всем больным на санаторном этапе.

Радоновые ванны снижают возбудимость центральной и вегетативной нервной системы, нормализуют центральную и периферическую гемодинамику. При гиперсимпатикотонии и гиперкинетическом варианте назначают ванны с концентрацией радона 40-120 нКи/л (1,5-4,5 кБк/л). Больным с гипокинетическим вариантом показаны ванны с концентрацией радона 40 нКи/л.

Углекислые ванны вызывают периферическую вазодилатацию, удлиняют диастолу, снижают периферическое сопротивление, улучшают микроциркуляцию во внутренних органах, снижают тонус симпатической нервной системы. Ванны с концентрацией углекислоты 1,2 г/л оказывают лечебный эффект при гиперкинетическом варианте гипертонической болезни (I, II стадии), при концентрации 2 г/л - при гипокинетическом варианте, в основном при гипертонической болезни II Б стадии.

Под влиянием сероводорода происходит интенсивное расширение сосудов с гиперемией кожи, снижение периферического сопротивления, увеличение минутного объема. Лечение сероводородными ваннами проводят больным с гипертонической болезнью I, IIA стадии без выраженной симпатикотонии и без сердечной недостаточности. Предпочтительны эти ванны при сочетании гипертонической болезни с ожирением, атеросклерозом периферических артерий, диабетическими микроангиопатиями. Концентрация сероводорода доводится до 150 мг/л.

Лечебное воздействие минеральных ванн обусловлено температурным фактором и концентрацией растворенных солей. Хлоридно-натриевую воду с минерализацией от 10 до 30 г/л назначают больным с гипертонической болезнью I, II стадии, в том числе и при сопутствующей ИБС со стенокардией I, II ФК. Этим больным показаны также йодобромные ванны.

При лечении больных с гипертонической болезнью на курортах показаны также азотные и кислородные ванны, методы электротерапии, как и на диспансерно-поликлиническом этапе.

Программа К-1 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей, среды представлена в приложении N 1.

6.5. Ишемическая болезнь сердца

Программы восстановительного лечения при различных формах ишемической болезни сердца должны соответствовать функциональному статусу больного, определяемому толерантностью к физической нагрузке, потребностью в нитратах, частотой и тяжестью приступов, выраженностью критериев ишемии при велоэргометрии и в покое, нарушениями ритма и проводимости, стадией сердечной недостаточности.

Медицинская реабилитация больных ИБС включает применение методов аппаратной физиотерапии. При стенокардии круг применяемых методов физиотерапии значительно более широк, чем при инфаркте миокарда, в том числе применяются методы физиотерапии, обладающие седативным, антиангинальным и гипотензивным действием. Они показаны больным II и III ФК с выраженным невротическим симптомокомплексом, гиперсимпатикотонией, экстрасистолиями низких градаций, а также при сопутствующей гипертонической болезни. Эффективной методикой электросна для больных с ИБС, является использование импульсного тока с частотой 10-15 Гц, силой тока 7-8 мА при продолжительности процедур 30-45 мин через день. На курс 14-18 процедур.

Лекарственный электрофорез способствует уравновешиванию нервных процессов,усилению торможения, стимулирует парасимпатикотонию. Варьируя методику лечения, можно усилить действие на церебральную гемодинамику либо на функции сердца. Лекарственный электрофорез применяют по трем методикам:

1) по методике общего воздействия (по Вермелю); 2) по рефлекторно-сегментарной методике - на воротниковую область или на зоны Захарьина-Геда; 3) по транскардиальной - на область сердца. Применяемые лекарственные средства: эуфиллин, ганглерон, витамин Е, обзидан.

Низкочастотное переменное магнитное поле оказывает адаптогенное действие, способствует перестройке работы сердца на более экономный режим, повышает адаптацию к физическим нагрузкам. Воздействие осуществляется контактно на область сердца и на область проекции нижнешейных и верхнегрудных вегетативных узлов. У наиболее тяжелых больных (III и IV ФК с нарушенной перфузией миокарда и ограниченными коронарным и миокардиальным резервами) больший прирост мощности пороговой нагрузки достигается при воздействии на область сердца. У больных II ФК более адекватно воздействие на сегментарную зону, которое уменьшает симпатические влияния и гормональные нарушения.

Электромагнитные поля в дециметровом диапазоне волн применяют для воздействия на вегетативные узлы шейно-грудного отдела или непосредственно на область сердца. Данный фактор при сегментарном воздействии способствует снижению симпатических влияний и усилению тонуса парасимпатической нервной системы, оказывает сосудорасширяющее и дезагрегирующее действие, способствует изменению регионарной (мозговой) и системной гемодинамики. Под влиянием ДМВ-терапии уменьшается коронарная и сердечная недостаточность.

Воздействие ДМВ на область сердца обусловливает гемодинамическую разгрузку сердца, урежает ЧСС. Снижая агрегацию тромбоцитов, данный фактор способствует экономизации работы сердца, а также расширению сосудов микроциркуляторного русла миокарда. Снижение сердечного выброса под влиянием ДМВ ведет к экономизации кислородного режима работы сердца, что можно сравнить с эффектом адреноблокаторов.

Методика сегментарного воздействия рекомендуется больным со стабильной стенокардией I-II ФК, в том числе в сочетании с гипертонической болезнью I и II стадии, церебральным атеросклерозом с астеноневротическим синдромом. Методику можно применять и при редких экстрасистолах, а также у больных III ФК без частых приступов стенокардии и без нарушений ритма. Вторая методика показана больным со стабильной стенокардией напряжения II, III и IV ФК. Противопоказания: частая стенокардия покоя, недостаточность кровообращения II стадии и выше, сердечная астма, аневризма сердца и аорты, выраженные нарушения ритма и проводимости сердца.

Воздействие расфокусированным световым пучком лазера мощностью 20-30 мВт, при плотности потока мощности 0,4-0,5 , длительностью облучения 30-60 с трех зон грудной клетки - грудины, верхушки сердца, левой подлопаточной области приводит к прекращению стенокардии напряжения, значительному уменьшению стенокардии покоя. Наряду с наружным применением используют и внутрисосудистое облучение лазером. В основе клинического эффекта лежат положительные изменения гемостаза и реологических свойств крови, микроциркуляции, а также мобилизация антиоксидантной защиты.

Физическая реабилитация больных с ИБС строится на основе расширения двигательной активности по ступеням режимов: строгого постельного, постельного нестрогого, полупостельного, переходного и общего. Продолжительность ступеней определяется их переносимостью.

Показателями адекватной реакции являются отсутствие приступов стенокардии на высоте нагрузки и в течение часа после нее, отсутствие выраженной одышки, утомления, сердцебиения; увеличение числа дыханий не более чем на 6-8 в 1 мин; повышение систолического артериального давления на 20-40 мм рт. ст. или снижение не более чем на 10 мм рт. ст., а диастолического - на 10-12 мм рт. ст.; учащение пульса на 8-10 ударов в 1 мин; отсутствие изменений ЭКГ после нагрузки.

О неблагоприятной реакции свидетельствуют возникновение приступа стенокардии, появление выраженной одышки, утомления, сердцебиения, развитие аритмии, стойкая тахикардия с замедленным возвратом к исходной ЧСС, выраженное снижение или повышение артериального давления, бледность, цианоз, потливость, слабость, изменения ЭКГ ишемического характера.

Физическая реабилитация дополняется психологической, потребность в которой обусловлена возможностью возникновения патологических психоневротических реакций, подобных тем, какие наблюдаются при инфаркте миокарда.

Больным с ИБС показано санаторно-курортное лечение на центральных курортах и в местных санаториях, которые выполняют и реабилитационные функции. Больным I ФК показано лечение на бальнеологических, климатических курортах и в местных кардиологических санаториях. В лечении больных I и II ФК применяют углекислые, радоновые, сероводородные, йодобромные, хлоридные натриевые ванны. Возможно направление их на курорты, удаленные от места жительства.

Больных с невротическим симптомокомплексом гиперсимпатикотонического типа, гипертиреозом нежелательно направлять на южные курорты в жаркий сезон.

При аритмиях у больных с редкими монофокусными экстрасистолами выбор вида курортного лечения определяется состоянием нервной системы (радоновые и йодобромные воды). При тяжелой аритмии, прогностически неблагоприятной, санаторно-курортное лечение противопоказано.

Больных III ФК с заметным ограничением физической активности и значительным снижением толерантности к физической нагрузке, при недостаточности кровообращения не выше I стадии и без тяжелых нарушений сердечного ритма направляют в местные санатории. Больным IV ФК санаторно-курортное лечение противопоказано. Противопоказанием являются также все формы нестабильной стенокардии.

Отбор лиц с ИБС на санаторное лечение осуществляется только после стабилизации течения заболевания. По клинико-функциональной характеристике больные должны относиться к I-III ФК. Основными задачами санаторного лечения больных с ИБС являются повышение и поддержание уровня физической работоспособности, развитие компенсаторных кардиальных и экстракардиальных механизмов; коррекция неправильных установок и взглядов больного на жизнь и профессионально-трудовую деятельность; вторичная профилактика обострений ИБС.

Санаторное лечение больных с постинфарктным кардиосклерозом основано на принципах санаторной реабилитации лиц, перенесших инфаркт миокарда через год и позже от начала заболевания.

Повышение эффективной физической реабилитации больных с ИБС достигается также расширением диапазона методов тренировки, в том числе таких, как ходьба на лыжах, плавание и гидрокинезотерапия в бассейне, гребля на лодках. Эти упражнения, кроме двигательной активизации, создают положительный эмоциональный настрой, повышают уверенность больного в своих силах и, естественно мотивацию как необходимое условие успешности двигательной терапии.

Одним из наиболее эффективных средств физического воздействия на организм больного с ИБС является ЛФК и плавание в бассейне.

При построении урока учитывались особенности течения заболевания, возраст, степень тренированности, умение плавать. Появление болей в области сердца, выраженной одышки, необычной усталости, сердцебиения или перебоев считались признаками неадекватной нагрузки и служили поводом к её снижению у 7% больных и к отмене у 4%.

Плавание отчётливо повышало толерантность к физической нагрузке больных. До лечения она составляла в среднем Вт, а после него - Вт, тогда как в контрольной группе соответственно Вт и Вт.

Таким образом, включение методов бальнеофизиотерапии в комплексную реабилитацию больных с ИБС в функционально-восстановительном периоде инфаркта миокарда может значительно повысить суммарный реабилитационный эффект. Эти методы оказывают широкое воздействие на состояние нервной системы и на гемодинамику. Возможна определённая специфика действия с преобладанием седативного действия у радоновых ванн; гемодинамического со снижением тонуса симпатической нервной системы, гиперкинеза гемодинамики и с периферической вазодилатацией - у углекислых ванн; снижение периферического сопротивления под влиянием фонофореза апрессина; гемокоагуляционного потенциала от ингаляций гепарина. По-видимому, возможно и дальнейшее расширение применения методов бальнеофизиотерапии, в частности, лазеротерапии.

Оптимизация физической и медицинской реабилитации больных с ИБС может быть достигнута, прежде всего, на основе индивидуального дозирования физических нагрузок, а также при совершенствовании контроля их переносимости с помощью современных методов биотелеметрии, которые позволяют уточнять и корригировать индивидуальную нагрузочность тренировок, заимствованных из спорта (плавание, лыжи, гребля), повышают эффективность реабилитации, но и предъявляют более высокие требования к контролю. Методы физиобальнеотерапии - важный резерв повышения эффективности реабилитации больных с ИБС, в том числе и перенесших инфаркт миокарда. Респираторная терапия при включении её в комплекс методов физической реабилитации у больных с сочетанной кардиореспираторной патологией способствует оптимизации восстановительного лечения.

Программа К-2 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, представлена в приложении N 1.

6.6. Варикозная болезнь, осложненная тромбофлебитами, трофическими нарушениями

Система реабилитации больных варикозной болезнью, осложненной тромбофлебитами и трофическими нарушениями включает постановку клинико-функционального диагноза, определение цели и прогнозирование результатов, составление программы реабилитации, лечебные воздействия и оценку результатов.

Лечебная гимнастика показана как в стадии компенсации, так и при декомпенсации венозного кровообращения. Противопоказания к применению ЛГ: острые тромбозы (тромбофлебиты) вен с местной и общей воспалительной реакцией.

Задачи ЛГ: улучшить периферическое кровообращение за счет ускорения венозного и лимфатического оттока; активизировать сердечно-сосудистую деятельность за счет вспомогательных факторов кровообращения; уменьшить дистрофические изменения в тканях пораженных конечностей; повысить работоспособность больного.

В стадии компенсации кровообращения увеличивается объем общеукрепляющих и специальных упражнений в положении лежа с приподнятыми ногами: для нижних конечностей с большим объемом движений в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах, упражнения с усилием для мышц голени и бедра, дыхательные упражнения. Используют в этой стадии и упражнения в положении стоя, но они должны носить динамический характер. Продолжительность занятия - 30 мин. После занятия необходим отдых с высоко поднятым нижним концом кровати. Больные в стадии декомпенсации кровообращения занимаются лишь лежа. При трофических язвах следует избегать активных упражнений в близлежащем голеностопном суставе. Продолжительность занятия не более 20 мин. Для усиления венозного оттока необходимо глубокое дыхание и упражнения для брюшного пресса, противопоказаны упражнения со статическим напряжением, так как они провоцируют застой крови в венах. Весьма благотворны для больных занятия плаванием, само положение в воде является разгрузочным для нижних конечностей, помимо этого на сосуды действует давление воды, а более низкая температура воды оказывает тонизирующее влияние на сосуды и весь организм. Больным рекомендована и дозированная ходьба, при этом обязательно ношение эластических бинтов или чулок, длительность ходьбы до 30-40 мин. При ходьбе на лыжах также происходит чередование напряжения и расслабления мышц, что благотворно сказывается на венозном кровообращении.

Из физиотерапевтических методов в медицинской реабилитации используют методы, воздействующие непосредственно на стенку вен, а также на гемореологические факторы крови, флебодинамику (лимфодренирующие и гипокоагуляционные методы). При прогрессировании дистрофического синдрома назначают трофостимулирующие методы, направленные на улучшение микроциркуляции в зоне язвенного дефекта с нормализацией оттока и притока крови. Компрессионное лечение включает применение эластических бинтов короткой, средней и длинной растяжимости. Кроме того, широко применяют специализированный медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготки). При проведении лекарственного электрофореза венотоников используют препараты: гинкор форт, детралекс. Предварительно вводят венотоник (перорально или внутривенно) и размещают электроды на пораженной области по поперечной методике. Применяют электроды площадью от 200 до 300 см кв. сила тока 10-15 мА, продолжительность процедуры 4-60 мин, ежедневно или через день; курс лечения 8-10 процедур. Лекарственный электрофорез протеолитических ферментов (трипсина, химотрипсина, коллагеназы) назначают по поперечной методике с расположением активного электрода по ходу варикозных вен, по 15-20 мин ежедневно, курс лечения не менее 10 процедур.

Низкочастотная магнитотерапия проводится следующим образом: пораженную конечность помещают в блок соленоидов. Магнитное поле с индукцией до 100 мТл и частотой 10-100 имп/с формируется последовательно при прохождении тока через витки индукторов-соленоидов. Индукция магнитного поля в первых двух процедурах 3-10 мТл, в последующих 20-40 мТл. процедуры ежедневные по 20 мин, курс лечения 7-10 процедур.

Лечебный массаж проводят по "отсасывающим" методикам с использованием в патологической области щадящих механических приемов; курс лечения - 10-12 процедур.

Сегментарная баротерапия. На конечности (конечность), помещенные в специальные барокамеры, воздействуют повышенным атмосферным давлением (максимально 113 кПа). Проводят по разработанным схемам изменения давления в камере, продолжительность процедур (ежедневно или через день) до 30 мин. Курс лечения 10-15 процедур.

При наличии тромбоза в варикозных венах противопоказаны местные воздействия, способные вызвать тромбоэмболию.

При инфицировании трофических язв кожи применение физиотерапевтических процедур противопоказано.

В подостром периоде тромбофлебита вен нижних конечностей применяют местные и общие хлоридно-натриевые ванны (концентрация 20-30 г/л) при температуре воды 35-36°С по 12-15 мин ежедневно по 8-10 процедур на курс.

Воздушные ванны проводят пациентам при отсутствии гнойных осложнений по умеренному режиму холодовой нагрузке, курс лечения 12-15 процедур.

Пациентов с варикозной болезнью при любой форме нарушения венозного кровообращения направляют на бальнеологические курорты. Курорты с радоновыми водами более показаны при формах с поражением поверхностных вен. При стойких трофических нарушениях целесообразно лечение сероводородными водами, активно влияющими на местное кровообращение.

Программа К-3 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, больных варикозной болезнью, осложненной тромбофлебитами и трофическими нарушениями представлена в приложении N 1.

6.7. Облитерирующий атеросклероз артерий конечностей

Основной целью реабилитации больных облитерирующими заболеваниями сосудов конечностей является восстановление или повышение их физической активности, возвращение к общественно-полезному труду и социальная адаптация.

В программу медицинской реабилитации включают:

проведение курсов консервативного лечения в условиях реабилитационного центра, включая физические методы воздействия;

психологическую реабилитацию;

при наличии условий выполнение реконструктивных операций для больных атеросклерозом и неспецифическим аортоартериитом, поясничной симпатэктомии при эндартериите и тромбангиите;

протезирование после ампутации.

Реабилитация больных с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей неразрывно связана с проблемой лечения общего атеросклероза. Прогрессирование атеросклеротического процесса порой значительно снижает эффект реконструктивных сосудистых операций. Поэтому важно устранить факторы риска, настойчиво добиваясь от больных резкого сокращения употребления животных жиров, полного отказа от курения. Необходим регулярный и правильный прием лекарственных средств, назначенных для лечения сопутствующего заболевания (сахарный диабет, гипертензия, гиперлипопротеинемия), а также заболеваний, связанных с нарушением функций легких и сердца: увеличение минутного объема сердца приводит к повышению перфузии тканей ниже места окклюзии, а, следовательно, и улучшению снабжения их кислородом.

Существенное значение для развития коллатералей имеет тренировочная ходьба, особенно при окклюзии поверхностной бедренной артерии, когда сохранена проходимость глубокой артерии бедра и подколенной артерии. Развитие коллатералей между этими артериями может заметно улучшить кровоснабжение дистальных отделов конечности.

Задачами лечебной физической культуры являются: общее укрепление организма, улучшение периферического кровообращения и обменных процессов в пораженных конечностях, развитие коллатералей и восстановление полноценной регуляции кровообращения. Особенно важно добиться хорошего развития коллатералей, так как они способны заменить пораженные сосуды. Таким образом, достигается высокая степень компенсации.

При I и II стадиях заболевания во вводной части занятия лечебной гимнастикой применяются упражнения для верхних конечностей и туловища, дыхательные упражнения, ходьба. В основной части используется большое число специальных упражнений в чередовании с общеразвивающими упражнениями для здоровых конечностей и туловища и дыхательными упражнениями. К специальным упражнениям относятся динамические упражнения для пораженной конечности, упражнения в статическом напряжении и расслаблении мышц, упражнения с переменой положения пораженной конечности. В заключительной части применяются упражнения на расслабление мышц, дыхательные упражнения, малоподвижные игры.

Важными методическими приемами, позволяющими увеличить нагрузку на пораженную конечность, являются: чередование различных по характеру упражнений, применение упражнений вначале для крупных мышечных групп пораженной конечности, затем для мелких, частая смена исходных положений стоя, сидя и лежа. Число повторений в упражнениях для ног должно быть таким, чтобы не вызывать болей.

Лечебная физическая культура показана при облитерирующем атеросклерозе артерий конечностей и после реконструктивных операций на периферических сосудах. Она улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, периферическое кровообращение и компенсаторное развитие мышечных коллатералей, регулирует ангиоспастические реакции, повышает работоспособность мышц. Применяются специальные гимнастические упражнения для ног - динамические, с расслаблением и дозированным усилием мышц лежа и сидя, в чередовании с различными видами ходьбы, дыхательными и общеукрепляющими упражнениями для корпуса и здоровых конечностей. Рекомендуется частая смена исходных положений (лежа, сидя и стоя) с целью улучшения кровообращения в ногах. Следует избегать длительных статических напряжений мышц ног. Полезны дозированные пешеходные и лыжные прогулки, гребля и плавание в теплой воде. Дозировка упражнений зависит от степени сосудисто-трофических расстройств конечностей и поражения сосудов других органов (коронарных, мозговых). ЛФК противопоказана при остром тромбозе сосудов, мигрирующем тромбофлебите, гангрене.

Среди других форм занятий лечебной физической культурой важную роль играет дозированная ходьба. Расстояние, скорость ходьбы, время отдыха подбираются индивидуально так, чтобы не вызывать болевых ощущений в ногах. При первых признаках утомления скорость и расстояние дозированной ходьбы снижаются, а если появляются боли - дается отдых. Нагрузка увеличивается за счет удлинения расстояния, а затем скорости движения.

При III стадии заболевания в начале курса лечения применяют упражнения только для здоровых конечностей, туловища и дыхательные упражнения, а при улучшении состояния начинают осторожно применять специальные упражнения.

Физиотерапия больных атеросклерозом периферических артерий сосудов направлена на купирование ишемии во внутренних органах (антигипоксические и антиоксидантные методы), коррекция липидного обмена (гиполипидемические методы) и коагуляционного потенциала (гипокоагулирующие методы), уменьшение иммунного компонента поражения эндотелия. Остальные задачи физиотерапии связаны с преобладающей локализацией поражения сосудов и, соответственно, с патогенезом тех заболеваний, при которых этот процесс имеет место.

Больные облитерирующим атеросклерозом отрицательно реагируют на чрезмерные холодовые и тепловые раздражители, поэтому применение климатолечебных процедур имеет определенное ограничение с целью предупредить переохлаждение или перегрев.

При гальванизации печени используют методику с помощью электродов 10х12 см в течение 15 мин, ток 20-25 мА ежедневно. Курс состоит из 10-12 процедур.

Лекарственный электрофорез (1% р-р никотиновой кислоты, 2,5% раствор калия йодида, 1-2% раствор метонина с анода. Процедуры проводят по методике Вермеля с межлопаточного электрода или по поперечной методике на печень. Сила тока до 10 мА в течение 15 мин ежедневно. Курс 10 процедур.

Пелоидотерапия. Применяют сульфидные, иловые и сапропелевые грязи по аппликационной методике на проекцию печени спереди и паравертебрально в области соответствующих сегментов при температуре 38-40°С в течение 20-30 мин. Курс длится не более двух недель.

При выборе методик для лечения больных с облитерирующим атеросклерозом всегда нужно помнить, что у таких больных может быть ИБС, стенокардия напряжения, нарушения ритм сердца и проводимости, которые в покое могут не проявляться, но могут быть спровоцированы бальнеопроцедурами, сильнодействующими физиопроцедурами местного воздействия. ЭКГ и функциональные исследования сердечно-сосудистой системы у таких больных являются обязательными.

Посредством рефлексотерапии у больных облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей достигается снятие гипертонуса симпатической нервной системы, расширение сосудов, снятие мышечных спазмов, улучшение микроциркуляции, болеутоляющий эффект. Наряду с иглотерапией применяются неинвазивные методы рефлексотерапии (термопунктура, электропунктура, лазеропунктура), использующие аурикуло-корпоральные сочетания точек акупунктуры при различных стадиях заболевания.

Психологическая реабилитация. Важно внушить больному необходимость строгого соблюдения режима труда и отдыха с достаточным по времени сном, прогулками на свежем воздухе, дозированной ходьбой и лечебной гимнастикой, рациональным питанием с гипохолестериновой и гипоуглеводной диетой. Больной должен быть информирован о необходимости строгого соблюдения общих гигиенических мер: ежедневной смены носков, ношения свободной удобной обуви. Это достигается проведением индивидуальных бесед с больным, лекций и бесед с группами больных. С другой стороны следует добиться разумного отношения больного к своей болезни, не допускать развития у него неадекватного повышенного внимания к болезни, развития депрессивного состояния и неуверенности в своем жизненном и трудовом потенциале. При необходимости должны привлекаться психотерапевтические методы: лекарственные, физиотерапевтические (электросон), гипноз, аутотренинг.

Программа К-4 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, больных атеросклерозом артерий нижних конечностей представлена в приложении N 1.

6.8. Вегето-сосудистая дистония

Под вегето-сосудистой дистонией понимается полиэтиологический синдром (симптомокомплекс), согласно МКБ-10, может классифицироваться, как проявление соматоформной вегетативной дисфункции сердца и сердечно-сосудистой системы, т.е. функциональное заболевание, в основе которого лежит изменение тонуса центрального нервного аппарата, регулирующего согласованную деятельность отдельных звеньев сердечно-сосудистой системы, из которых наиболее стойкими и частыми являются кардиоваскулярные расстройства, респираторные и вегетативные нарушения, астенизация и плохая переносимость сложных жизненных ситуаций.

В основе лечения вегето-сосудистой дистонии любого типа должны лежать воздействия, направленные на нормализацию нарушенных процессов в центральной нервной системе, а затем и на нарушение гемодинамики. Последние, разумеется, различны в зависимости от типа вегето-сосудистой дистонии и отчасти носят симптоматический характер.

Первостепенное значение в лечении вегето-сосудистой дистонии имеют физические методы терапии. ЛФК относится к методам активной патогенетической терапии. В некоторых случаях, особенно у молодых людей, она может быть даже основным методом лечения. В лечебно-реабилитационные комплексы включают УГГ, лечебную гимнастику, дозированное плавание, катание на лыжах и коньках. Показаны также спортивные игры по облегченным правилам без участия в спортивных соревнованиях. При выборе комплекса ЛФК следует учитывать характер и выраженность клинических проявлений заболевания, его тяжесть, уровень физической активности больного, состояние его кардиореспираторной системы.

Из числа методов физиотерапии для воздействия на ЦНС, сердечный болевой синдром, нарушенный сердечный ритм и липидный обмен, часто выявляющийся при вегето-сосудистой астении, применяют электросон. Для получения седативного эффекта больным с кардиальным, гипертензивным и аритмическим типами заболевания применяют электросон с частотой импульсов не выше 10-15 Гц, при гипотоническом типе электросон назначают с постепенно возрастающей частотой от 10 до 40 Гц.

При гипертензивном синдроме применяют электрофорез брома, магния, кальция, эуфиллина, но-шпы или папаверина по методике общего воздействия либо по воротниковой методике, при гипотензивном - электрофорез кофеина.

При выраженной астенизации применяют также гальванический анодный воротник. Больным с кардиальным типом заболевания назначают электрофорез новокаина, электрофорез никотиновой кислоты, преимущественно по транскардиальной методике либо по методике общего воздействия (при выраженной астенизации), при аритмическом синдроме - электрофорез новокаинамида, панангина по транскардиальной методике.

Для уменьшения болей проводят дарсонвализацию, электрофорез новокаина, массаж и УФО в эритемной дозе области сердца (при кардиалгиях), либо головы и области наплечника (при головных болях, головокружениях). При гипотензивном типе заболевания рекомендуется самомассаж конечностей и туловища сухими щетками, оказывающий общетонизирующее действие и улучшающий периферическое кровообращение. С этой же целью применяют общее УФО в постепенно возрастающих дозах.

Из методов гидротерапии применяют души - дождевой, циркулярный, подводный душ-массаж, обливания, сухие и влажные укутывания, хвойные, кислородные (при гипотензивном, кардиалгическом, вазомоторном вариантах), хвойные и азотные (при кардиалгическом, гипертензивном, аритмическом и вазомоторном типах заболевания). При проведении гидропроцедур важно варьировать температурные режимы процедур в зависимости от индивидуальных особенностей больного - при резком преобладании процессов возбуждения, кардиалгическом и аритмическом типах проводят процедуры индифферентной температуры (35-36°С), при гипотензивном - более низких температур (32-33°С).

При помощи разъяснительных бесед в ходе психотерапии необходимо достичь адекватного понимания больным сущности его заболевания, преодолеть элементы кардиофобии, выработать правильное понимание им задач лечения и добиться активного участия в ее лечении. Под влиянием эффективной психотерапии меняется восприятие больным ощущений, он становится спокойнее, что обеспечивает благоприятный фон для успешной терапии. Применение аутотренинга целесообразно (но ограничено), гипноза - нецелесообразно. Не меньшее значение имеет оздоровление образа жизни больного, устранение конфликтных ситуаций, выработка четкого стереотипа труда и отдыха, полноценный сон, исключение бытовых и профессиональных интоксикаций и вредностей. Необходимы полноценное без перегрузки питание, достаточная витаминизация пищи.

Климатолечение следует назначать строго индивидуально. Не следует направлять больных с вегето-сосудистой астенией на климатические курорты в сезоны года с жаркой, душной погодой, метеолабильных - в сезоны неустойчивой погоды.

Климатолечение больных включает различные виды аэротерапии, воздушные и солнечные ванны, талассотерапию. Аэротерапия оказывает патогенетическое воздействие, устраняет отдельные проявления функциональной патологии и проводится в виде длительного пребывания на открытом воздухе, в том числе у моря. Воздушные ванны назначают при ЭЭТ не ниже 20°С и проводят по первому или второму режиму холодовой нагрузки. Гелиотерапию назначают строго индивидуально, лицам молодого и среднего возраста с легким течением заболевания. Ванны рассеянной радиации интенсивностью не более 1 биодозы проводят в утренние часы после нескольких вводных воздушных ванн.

Купания в море (реке, озере) разрешают при температуре воды не ниже 20°С по слабому или умеренному режиму холодовых нагрузок после нескольких подготовительных процедур (обтираний, окунаний). Больным, имеющим склонность к сосудистым кризам, купания разрешают при температуре воды не ниже 20°С с плаванием вдоль берега.

С целью общего воздействия на кровообращение, нервную систему и нарушенные обменные процессы для повышения адаптивных возможностей организма применяют углекислые, сероводородные, радоновые, йодо-бромные, хлоридные натриевые ванны. При гипертензивном и кардиальном типах заболевания предпочтение отдают радоновым (120 нКи/л), азотным, сероводородным (100 мг/л), йодобромным ваннам, углекислым ваннам (0,8 г/л), при гипотензивном - углекислым (2 г/л), йодобромным ваннам, а главное - различным душам вплоть до веерного, струевого и шотландского, при аритмическом - радоновым, углекислым, при вазомоторном - сероводородным и углекислым ваннам. Температура всех видов ванн 35-36°С. Углекислые ванны применяют с постепенным в течение курса снижением температуры от 35 до 32-31°С при выраженном преобладании процессов возбуждения, независимо от типа заболевания лучшее действие оказывают углекислые (0,8-1,2 г/л), радоновые и азотные ванны, при выраженной астенизации - углекислые высокой концентрации (2 г/л).

Лечебное воздействие на сердечно-сосудистую и нервную системы оказывают плавание и физические упражнения в бассейне с пресной и, особенно, минеральной водой. Дозирование темпа и длительности физических упражнений индивидуальное, в зависимости от реакций больного (ЧСС, артериальное давление, самочувствие).

Эффективность лечения повышается при комплексной терапии, включающей взаимодополняющие методы электротерапии и гидро - либо бальнеотерапии. Комплексное патогенетическое лечение вегето-сосудистой астении обязательно должно включать общегигиенические мероприятия (нормализация режима труда, исключение алкоголя и курения). Регулярная психотерапия обязательна, особенно при кардиофобии.

Лекарственное лечение невроза, который является патологической основой болезни, требует рационального применения седативных и снотворных средств. Особенно показаны малые транквилизаторы, которые эффективны в преодолении вегетативных дисфункций. Необходимо добиться нормализации сна, что в основном достигается путем гигиенических мероприятий и нелекарственной терапии. При недостаточном эффекте психотропных средств могут быть применены гипотензивные препараты. Средством выбора в этом случае надо считать бета-адреноблокаторы (метопролол, бисопролол). При наличии гипотонического синдрома показаны тонизирующие препараты, а также адаптогены растительного происхождения: настойки женьшеня, заманихи, экстракт элеутерококка, пантокрин, а также препараты белладонны.

Программа К-4 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды больных вегето-сосудистой астенией, представлена в приложении N 1.

6.9. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

Выбор методов медицинской реабилитации больных ХОБЛ определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько синдромно-патогенетическим и клинико-функциональным подходами. Медицинская реабилитация как средство достижения этой цели решает следующие задачи:

1. Подавление воспалительного процесса в бронхах и достижение клинической ремиссии.

2. Стабилизация и пролонгирование ремиссии.

3. Предупреждение рецидивов болезни.

4. Ограничение бронхиальной обструкции.

5. Улучшение качества жизни больных.

6. Увеличение продолжительности жизни.

Гальванизацию и электрофорез применяют для рассасывания воспалительных изменений, снятия бронхоспазма, болей. Для улучшения экспекторации вводят препараты кальция, магния, дионина, гепарина, эуфиллина, папаверина и др. Используемые методы оказывают как местное, так и общее действие (общий электрофорез по Вермелю). Для сегментарно-рефлекторного действия применяют гальванический воротник по Щербаку, эндоназальный метод и др.

Импульсные токи применяют в процедурах электросна, электроаналгезии для воздействия на центральную нервную систему. Вызывая ее разлитое торможение, они уменьшают гипервентиляцию, снимают психосоматические воздействия. Импульсные токи по методикам диадинамо - и амплипульстерапии обеспечивают электростимуляцию нервно-мышечных структур, в том числе дыхательной мускулатуры, улучшают трофику тканей и микроциркуляцию, что способствует рассасыванию воспалительных изменений, улучшению бронхиального дренирования.

Большое значение в лечении воспалительных заболеваний, в том числе ХОБЛ, принадлежит высокочастотной терапии. Под действием УВЧ-, СВЧ-, КВЧ-терапии в олиготермической дозировке активно усиливается легочное кровообращение, уменьшаются экссудация и отек. Эти методы оказывают и бактериостатическое действие. Они являются активными противовоспалительными факторами. Аналогичное действие оказывает индуктотермия. Воздействуя на область корней легких, она подавляет активность воспаления в бронхах и легочных очагах. Действие высокочастотных электротерапевтических факторов на область надпочечников стимулирует их секреторную функцию, индуцируя эндогенную кортизонную волну, которая оказывает противовоспалительное действие, подавляет сенсибилизацию и способствует уменьшению дозы экзогенно вводимых гормональных препаратов.

Ультразвуковая терапия. Ультразвук при воздействии на органы грудной клетки непосредственного противовоспалительного действия не оказывает, но предупреждает рецидивирование воспаления. Ультразвуком пользуются для введения с его помощью лекарственных веществ (фонофорез), в том числе эуфиллина, гидрокортизона, лидазы ид. Глубокому проникновению лекарств в ткани способствует введение их из среды диметил-сульфоксида, который и сам обладает противовоспалительной активностью.

Светолечение оказывает многостороннее действие. Под действием инфракрасного облучения прогревается кожа, усиливается микроциркуляция, ускоряется обратное развитие воспалительного процесса.

Особенно активно действует УФО. Его терапевтический эффект складывается из противовоспалительного, иммуномодулирующего, общеукрепляющего действия. Общее облучение повышает иммунную реактивность и неспецифическую сопротивляемость, влияет на обмен кальция и другие обменные процессы. Местное облучение грудной клетки используют как противовоспалительный и десенсибилизирующий факторы, облучение зева способствует санации глоточного кольца.

Лазерная терапия оказывает выраженное противовоспалительное и десенсибилизирующее действие, стимулируют тканевую регенерацию. Применяется облучение лазером биологически активных точек кожи, слизистой оболочки дыхательных путей, внутрисосудистое облучение крови. В механизме действия лазера большое значение имеет стимулирующее влияние на систему антиоксидантной защиты.

Водотеплолечение. Тепловой фактор применяют в таких процедурах, как влажные укутывания, сауна, гипертермические ванны, в том числе скипидарные по Залманову, аппликации теплоносителей (лечебной грязи, торфа, озокерита, парафина). Циркулярные аппликации озокерита па# грудную клетку обеспечивают ускоренное рассасывание воспалительных изменений в бронхах и легких, что сопровождается закономерным улучшением ФВД и проходимости бронхов, уменьшением кашля и отделения мокроты.

Ингаляционная терапия. Вдыхание высокодисперсных аэрозолей лекарственных веществ обеспечивает их глубокое проникновение в дыхательные пути до бронхиол и альвеол.

Особенно эффективны аэрозоли, генерируемые при помощи ультразвука, а также электроаэрозоли. Лечебное действие оказывают частицы, несущие отрицательный электрический заряд.

С помощью ингаляций можно вводить и настои лекарственных трав, которые оказывают противовоспалительное и отхаркивающее действие, благоприятно влияют на трофику слизистой оболочки. При воспалении бактериального генеза применяют ингаляции антисептических, антибактериальных и противовоспалительных средств (риванол, фурацилин, диоксидин. фитонциды, кортикостероиды и др.). Применяют также аэроионотерапию с ингаляцией отрицательно заряженных ионов.

Своеобразным методом ингаляционной терапии является галотерапия, которая имитирует природную спелеотерапию - лечение в солекопях. Ее проводят в специальной комнате - галокамере, в которой с помощью гало-генератора создают микроклимат, сходный с воздушной средой в солекопях, содержащий высокодисперсный аэрозоль хлорида натрия. Пребывание в этой среде оказывает муколитическое и противовоспалительное действие, снижает сенсибилизацию, активизирует мукоцилиарный транспорт. Аудиовизуальное сопровождение оказывает дополнительный психосуггестивный транквилизирующий эффект.

Тепловлажные ингаляции способствуют удалению продуктов воспаления, слизи и корок из трахеи и крупных бронхов, оказывают увлажняющее и ощелачивающее действие. На одну тепловлажную ингаляцию берут 100 мл раствора гидрокарбоната и хлорида натрия. При аллергическом отеке в их состав добавляют соли кальция и новокаин. Настои трав, вводимые ингаляционно (шалфей, мать-и-мачеха, багульник и др.), оказывают трофическое, противовоспалительное и отхаркивающее действие. Используют также различные щелочные минеральные воды, морскую воду.

При бактериальном, особенно гнойном, воспалении с целью эндобронхиальной санации применяют ингаляции антисептических и антибактериальных средств, 1% раствор диоксидина, 0,5% раствор риванола, фурацилина 1:5000 по 3-5 мл на ингаляцию, йодинол по 5 мл 1% раствора, антибиотики: пенициллин по 100000 ЕД, олететрин по 0,5 г, эритромицин по 0,3 г и другие в пределах терапевтических доз. Ингаляции антибиотиков показаны при активном воспалении бронхов с учетом чувствительности к ним микрофлоры и аллергической чувствительности больного. Дозы обычные терапевтические.

Для ликвидации бронхоспазма и улучшения проходимости бронхов применяют аэрозоли атропина, эфедрина, эуфиллина, гепарина, а также бета-адреномиметики (беротек, сальбутамол и др.) и холинолитики (атровент, тровентол). Противовоспалительное действие оказывают ингаляционные кортикостероиды (бекламетазон, ингакорт и др.). С целью улучшения трофики слизистой оболочки можно применять аэрозоли ароматических масел: эвкалиптового, персикового, облепихового и других, а также растворы витаминов.

При тяжелых, далеко зашедших формах ХОБЛ основным синдромом, определяющим состояние больного, становится дыхательная недостаточность, при которой функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм потребным количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислого газа.

Одной из основных задач реабилитации больного с ХОБЛ на госпитальном этапе и продолжающейся на других этапах является комплекс методов, объединяемых под общим названием респираторной физиотерапии.

Тактика ведения конкретного больного заключается в рациональном выборе комплекса респираторной терапии и последовательности проведения составляющих его методов. Эти методы объединены в следующие лечебные комплексы.

Кислородная терапия у больных с дыхательной недостаточностью показана при артериальной гипоксемии, обусловленной артериальной гиповентиляцией. нарушением диффузии вентиляционно-перфузионного соотношения. Метод контролируемой кислородной терапии основан на том, что при дыхательной недостаточности, характеризующейся сочетанием гипоксемии с гиперкапнией, небольшое добавление кислорода к вдыхаемому воздуху значительно повышает насыщение им артериальной крови без существенного повышения содержания углекислого газа в крови.

Важное место в комплексе реабилитационных мероприятий больных с ХОБЛ принадлежит кинезотерапии - лечебной физкультуре. В пульмонологии ее применяют как для общей тренировки больного - повышения его двигательной активности, так и для ликвидации нарушений вентиляции.

Используют такие приемы, как произнесение звуков (звуковая гимнастика), выдох через сдвинутые губы, надувание эластичных емкостей (надувные игрушки, камеры), что повышает внутрибронхиальное давление и предупреждает экспираторный коллапс бронхов. Для дозирования сопротивления выдоху и его силы применяют тренажеры дыхания типа РИД-1 системы Люкевича (резистивный экспираторный тренинг). Для устранения рестриктивных нарушений, сопровождающих эмфизему легких, применяют инспираторный тренинг (сопротивление на вдохе), тренирующий дыхательные мышцы, статические и динамические дыхательные упражнения на обеспечение "полного" дыхания, в частности элементы дыхательной гимнастики йогов. Для увеличения инспираторного объема различными движениями расширяют грудную клетку. Большое внимание следует уделять обучению больного диафрагмальному (брюшному) дыханию.

Уменьшение или снятие спазма гладкой мускулатуры бронхов достигается упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса - маховыми упражнениями для рук, потряхиванием ими с наклоном корпуса вперед и в стороны. Удлиненный полноценный выдох сопровождается произнесением жужжащих, шипящих звуков, что также расслабляет тонус бронхов.

Одна из главных задач корригирующей ЛФК - улучшение дренажной функции бронхов, чему способствует дыхание в дренажных позициях, при которых зоны поражения легких, подлежащие дренированию, должны быть выше дренирующих бронхов. Дыхательные упражнения в дренажных положениях сопровождаются форсированием кашля, активным отхаркиванием мокроты, перкуссионным и вибрационным массажем грудной клетки.

У лёгочных больных непродуктивно повышаются затраты энергии на работу дыхания. Уменьшению его энергетической стоимости грудной клетки, тренировка дыхательной мускулатуры, инспираторный резистивный тренинг, коррекция осанки, мобильности позвоночника. Рекомендуется использование приспособлений, разгружающих позвоночник, в частности, прибора "детензор" системы Кинляйна.

В ходе дыхательной гимнастики больной должен быть обучен правильному дыханию. Должно быть восстановлено носовое дыхание, которое кондиционирует вдыхаемый воздух, нормализует тонус мускулатуры бронхов, увеличивает подвижность грудной клетки. Дыхательная гимнастика совершается в медленном темпе, с ритмичным дыханием, устранением избыточно форсированного дыхания. Движения, которыми сопровождается дыхание, ритмично расширяющие и суживающие грудную клетку, должны способствовать эффективному и равномерному заполнению и опорожнению легких.

Важным компонентом дыхательной реабилитации является постоянный текущий контроль и итоговая оценка ее эффективности. Текущий контроль осуществляется с помощью систематических измерений ЖЕЛ и объемной скорости выдоха (пневмотахометрия, пикфлоуметрия) до и после занятий. Итоговый контроль основывается на сопоставлении результатов полной спирографии с показателями петли "поток-объем" в начале и в конце лечебного цикла, а также по результатам эргоспирометрии или велоэргометрии с измерением показателей спирометрии и пневмотахометрии (пикфлоуметрии) на высоте нагрузки и после нее.

Общетренирующая кинезотерапия основывается на возрастающей и подконтрольной нагрузочности общеразвивающих упражнений. Для ее дифференцированного и индивидуализированного дозирования предлагают систему функциональных классов от I ФК с максимальными двигательными возможностями до IV ФК - самого "слабого".

В соответствии с функциональными классами определяют климатодвигательный режим и предельную ЧСС (для I ФК - 130 ударов в 1 мин, для II ФК - 120, для III ФК - 110, для IV ФК - 100 ударов в 1 мин).

Комплексы общетренирующей ЛФК строятся с применением таких упражнений, как дозированная ходьба, терренкур, лечебное плавание, гребля, велотренировки, общеразвивающие упражнения. Лечебное плавание сочетает физическую нагрузку с сопротивлением водной среды, дыхательную гимнастику (максимальный вдох при сдавлении грудной клетки водой, выдох в воду, т.е. против сопротивления), а также ингаляцию гидроаэроионов и закаливающее климатическое воздействие (охлаждение в водной и воздушной среде, а в санаторных условиях и воздействие солнечной радиации).

Очень велико значение кинезотерапии при сочетанной кардиореспираторной патологии: сочетание ХОБЛ и ИБС - своеобразный синдром взаимного отягощения. У таких больных общетренирующий компонент ЛФК направлен в основном на тренировку миокарда, а корригирующий - на улучшение вентиляции, что способствует повышению общего реабилитационного эффекта.

Обучение дыханию начинают со статических дыхательных упражнений в медленном темпе. При этом медленное спокойное дыхание предпочтительнее, так как оно уменьшает неравномерность заполнения легких воздухом, в то время как быстрый темп дыхательных упражнений способствует гиповентиляции и гипоксии.

Большое значение имеет соотношение фаз дыхательного цикла. При обструктивных заболеваниях необходимо удлинить фазу выдоха, что способствует восстановлению бронхиальной проходимости, после пневмонии - фазу вдоха, чем достигается расправление ателектазов, устранение спаек.

Удлинению выдоха и повышению его эффективности способствуют произнесение звуков сначала гласных, а потом согласных, выдох через сжатые губы, зубы. Это повышает внутрибронхиальное давление и предупреждает экспираторный коллапс бронхов. Эффективность выдоха повышают движения, уменьшающие объем грудной клетки: наклоны головы, втягивание и сдавление живота, приведение конечностей и др.

Полное дыхание составляется из верхнегрудного, реберного и диафрагмального. Верхнегрудное дыхание дает наименьшее поступление воздуха при максимальном напряжении дыхательного акта. Однако, оно является частью полного дыхания, и для правильного выполнения последнего необходимо тренировать и верхнегрудной тип: исходное положение сидя, откинувшись на спинку стула, одна рука лежит на груди, другая - на животе. На вдохе грудная клетка поднимается, на выдохе - опускается. Руки контролируют эти движения. Дыхание через нос.

Реберное, или нижнегрудное, дыхание ("боковое") физиологически более целесообразно, оно включает срединно-расположенные сегменты легких. При его тренировке в исходном положении сидя на краешке стула или стоя кисти рук охватывают нижнебоковые отделы грудной клетки, пальцы - вперед. На вдохе нижнебоковые отделы грудной клетки расширяются в стороны, на выдохе грудная клетка спадается, при этом кисти рук сдавливают ее. Вдох - через нос, выдох - через губы, сложенные трубочкой.

Дыхание диафрагмой и животом наиболее физиологично, так как при этом в акт дыхания включаются нижние доли легких, наиболее воздухоносные. Отработку диафрагмального дыхания производят из исходного положения лежа на спине с ногами, согнутыми в коленях. Одна рука лежит на груди, другая - на животе. На вдохе брюшная стенка поднимается вверх вместе с рукой, другая, лежащая на груди, остается неподвижной. На выдохе живот втягивается, вместе с ним, надавливая, опускается лежащая на нем рука. Вдох производят через нос, выдох - через губы, сложенные трубочкой.

Мобилизация диафрагмы положительно влияет на кровообращение - уменьшает застой крови в печени, в сосудах брюшной полости, способствует перераспределению крови в организме, кроме того, благоприятно влияет на функцию гладкомышечных органов брюшной полости при всех комплексах дыхательных упражнений.

Выработке автоматизма диафрагмального дыхания способствует методика чрезкожной электростимуляции диафрагмы.

К статическим дыхательным упражнениям относится резистивный тренинг дыхания с сопротивлением на вдохе или выдохе (соответственно ин- и экспираторный тренинг), осуществляемый с помощью подручных средств (выдох через трубку или непосредственно в воду, надувание резиновых игрушек, мячей и т.д.), но главным образом с помощью специальных тренажеров, что показано больным с дыхательной недостаточностью при ХОБЛ.

Специальные методы респираторной терапии предусмотрены для устранения избыточного форсированного дыхания, которое характерно для гипервентиляционного синдрома со свойственным ему дыхательным алкалозом и обусловленными им соматогенными проявлениями функционального характера. Для ликвидации этого нарушения может быть использован метод волевой ликвидации глубокого дыхания по Бутейко.

Динамические дыхательные упражнения - такие, при которых дыхание сочетается с различными движениями, способствующими дыхательным экскурсиям. Цель динамических упражнений - облегчение выполнения отдельных фаз или всего дыхательного цикла, обеспечение избирательного увеличения подвижности и вентиляции отдельных частей или в целом обоих легких, восстановление или увеличение подвижности ребер и диафрагмы. Подбор движений может значительно улучшить равномерность вентиляции.

Увеличение объема грудной клетки синхронизируется с вдохом и наоборот. Движения должны быть несложными для лучшего усвоения их больными.

Для профилактики спаечного процесса, раскрытия реберно-диафрагмальных синусов, профилактики и ликвидации ателектазов (особенно у послеоперационных больных) следует сочетать дыхательные упражнения с боковыми наклонами и поворотами туловища, с максимальным использованием вспомогательной дыхательной мускулатуры для углубления вдоха. Увеличивая количество раскрывающихся альвеол, мы уменьшаем физиологическое мертвое пространство и дыхательную недостаточность, компенсируем рестриктивное нарушение вентиляции. Этим создаются условия для профилактики эмфиземы легких, образования ателектазов. Активизация крово- и лимфообращения в легких улучшает условия гемодинамики малого круга кровообращения, уменьшает застой крови в легких и в других органах, снижает легочную гипертензию.

Уменьшение или снятие спазма гладкой мускулатуры бронхов достигается упражнениями на расслабление мышц плечевого пояса, рук, туловища из удобных для больного исходных положений, в том числе маховыми упражнениями для рук, потряхиванием опущенными руками с наклоном туловища вперед или поочередными наклонами в стороны с расслаблением мышц той же руки. Одновременное с полноценным выдохом произнесение жужжащих, свистящих и шипящих звуков также расслабляет тонус мышц бронхиол. Этому способствует расслабляющий массаж грудной клетки, шеи, надплечий, самомассаж.

При гипотонической дискинезии бронхов вводят упражнения, повышающие внутрибронхиальное давление (дыхание против сопротивления).

Для улучшения эластических свойств легочной ткани применяют носовое дыхание (через суженные носовые ходы), развитие подвижности грудной клетки.

Улучшение кровообращения на периферии и во внутренних органах ведет к уменьшению отечности слизистой оболочки и подслизистой основы бронхов, что увеличивает их просвет и проходимость.

В комплекс мер респираторной терапии дыхательной недостаточности, в том числе кинезотерапии, направленных на улучшение дренирования легких, входит стимуляция естественного отхождения мокроты, включающая постуральный дренаж и массаж грудной клетки.

Постуральный дренаж требует продолжительного пребывания больного в определенном положении, способствующем пассивному истечению мокроты под влиянием силы тяжести. Метод применим при избыточной продукции мокроты и угнетении кашля для мукоцилиарного очищения. Позиции для постурального дренажа многообразны в зависимости от топографии легочных сегментов, подлежащих дренированию. Опорожняемые участки бронхов должны быть выше дренирующих бронхов (положение постурального дренажа).

Интенсивность дренирования может быть также усилена с помощью лечебной перкуссии (перкуссионный массаж - поколачивание по грудной стенке, что стимулирует отделение мокроты от стенок дыхательных путей при ударе). Аналогичное действие оказывает вибрационный массаж грудной клетки. Для этой цели может быть рекомендован электромассажёр "Чародей" (Томск, приборный завод). Вибрацию производят во время вдоха в верхних отделах грудной клетки, во время выдоха - в нижних. Массажу должно предшествовать аэрозольное увлажнение мокроты, а заканчивать эти процедуры надо стимуляцией кашля. Вакуумный массаж грудной клетки производят с помощью одной крупной банки диаметром около 6 см и объемом до 200 мл. После обычной гигиенической обработки кожи ее смазывают вазелиновым (силиконовым) маслом. Банку после обычного нагрева внутри горящим тампоном, создающим разрежение, ставят на кожу и после втягивания в нее кожи на глубину 1-1,5 см медленно, не отрывая, передвигают по грудной стенке, постепенно массируя всю ее поверхность. При этом не только улучшается дренирование легких, но и уменьшаются воспалительные изменения, снижается бронхоспазм, улучшается легочный кровоток.

Ходьба - действенный способ тренировки кардиореспираторной системы. Для получения тренирующего эффекта ходьба должна быть регулярной, а ее нагрузочность - адекватной состоянию больного. Ходьба может чередоваться с дозированным медленным бегом, что рекомендуют только больным с высокой толерантностью к физическим нагрузкам. Темп бега медленный, равномерный, без ускорений и рывков. Ногу надо ставить на всю ступню, длина шага зависит от роста и составляет 30-80 см. Бег не должен вызывать одышки и кардиалгии, частота пульса не должна превышать 80% от индивидуальной субмаксимальной нагрузки, установленной при велоэргометрии.

Длительные пешеходные прогулки - на расстояние от 3-4 до 6 км при продолжительности 1,5-2,5 ч. Они не должны сопровождаться чувством усталости. При появлении утомления, одышки необходим отдых для восстановления, частота пульса должна составлять 50-60% от порогового или субмаксимального для данного возраста. Прогулки сочетаются с экскурсиями и ближним пешеходным туризмом.

Терренкур - лечение дозированным восхождением - проводят с чередованием ходьбы по ровной местности и подъемами от 3 до 15°С. Нагрузка на маршруте определяется частотой пульса, которая должна составлять 50-60% от субмаксимальной для данного возраста или быть индивидуальной для данного больного. Темп ходьбы должен быть медленным (60-80 шагов в 1 мин) или средним (80-100 шагов в 1 мин). Быстрый темп ходьбы применять не рекомендуется.

Лечебное плавание - эффективный метод кинезотерапии. Занятия, проводимые в теплой воде открытого водоема или, лучше, бассейна, уменьшают бронхоспазм за счет расслабления гладкой мускулатуры бронхов, уменьшают перегрузку правых отделов сердца, улучшают соотношение легочной вентиляции и перфузии легких, повышают потребление кислорода и дают выраженный тренирующий эффект. Гравитационная разгрузочность занятий в воде позволяет больным с дыхательной недостаточностью расширить диапазон физических нагрузок и движений. Водная среда способствует закаливанию, а обстановка купаний улучшает психоэмоциональный фон.

Основу методики занятий в бассейне составляют выдох в воду с погружением лица, а также упражнения с задержкой дыхания после вдоха и упражнения на расслабление. У лиц, умеющих плавать, применяют плавание стилем "брасс" с выдохом в воду в произвольном темпе с постепенным увеличением дистанции и времени пребывания в воде под контролем переносимости физической нагрузки.

Тренировка на велоэргометре дает возможность строгой индивидуальной дозиметрии и контроля. Дозирование нагрузки при толерантности больного в 100 Вт и выше составляет первые 5 мин 25 Вт, вторые 5 мин - 50 Вт, третьи - 25 Вт. Общая продолжительность 15 мин. При более низкой толерантности тренировочные нагрузки пропорционально снижают. До занятия производится краткая разминка в виде 6-8 дыхательных и тонизирующих упражнений, в конце занятия - медленная ходьба в течение 5 мин. Общим условием адекватности нагрузки является возвращение ЧСС и артериального давления к исходному уровню через 5 мин. Во время нагрузки ЧСС не должна превышать 80% ее пороговой величины.

Психофизиологическая реабилитация - важный компонент реабилитации больных с ХОБЛ, что определяется ролью психосоматического фактора в генезе легочных заболеваний. Психологическое состояние больного с ХОБЛ нередко связано с ощущениями одышки, слабости, повышенной утомляемости, чувства тревоги, депрессии. Эти ощущения могут не иметь прямой связи с объективными нарушениями дыхания, но они нередко становятся определяющими в оценке больным качества жизни и существенно нарушают его социальный статус. Поэтому все лечебные действия, особенно реабилитационные мероприятия, должны иметь психотерапевтическую окраску.

Рациональная психотерапия больного с ХОБЛ должна создавать у него настроение разумного оптимизма, способствовать преодолению нозофобии и депрессивных настроений, выработке рационального отношения к болезни, устойчивой мотивации на собственное участие в лечебном и реабилитационном процессе, партнерским отношениям с врачом.

Роль психотерапии определяется и тем, что функционирование дыхательной системы осуществляется не только автоматически, но в отличие от других систем подчиняется центрально-нервным, волевым влияниям, которые, таким образом, могут становиться объектами волевой регуляции. Так называемая малая психотерапия должна осуществляться врачом и средним медперсоналом при общении с больным. Необходима хорошо продуманная обстановочная психотерапия: ландшафто-, музыко- и библиотерапия. Психотерапевтическим содержанием должны быть насыщены занятия ЛФК и все другие лечебные действия и процедуры. Специальные методы психотерапии (аутотренинг, гипносуггестивная терапия и др.) проводятся специалистом - психотерапевтом, который, кроме того, является организатором психотерапии в своем учреждении.

Обязательным компонентом лечения больного с ХОБЛ, как и многих других хронических заболеваний, является образование больных, которое представляет собой компонент психотерапии. Больного с ХОБЛ и его семью необходимо обеспечить полезной информацией для выработки им навыков самоконтроля, регуляции приема лекарств, поддержания качества жизни. Акцент должен быть сделан на сотрудничестве между больным, его семьей и врачом. Обучение проводят в специальных группах типа "астма-школы" или индивидуально-лечащим врачом.

Программа Д-1 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, больных хронической обструктивной болезнью легких, представлена в приложении N 1.

6.10. Неврозы

Под неврозом понимается психогенно обусловленное заболевание, возникающие под воздействием психотравмирующих факторов в результате нарушения особо значимых отношений личности. Невроз проявляется в виде различных общеневротических клинических феноменов, бессонницы, головных болей, вегетативно-висцеральных симптомов функционального характера. Он характеризуется обратимостью патологических нарушений, психогенной природой заболевания, специфичностью клинических проявлений в форме эмоционально-аффективных и соматовегетативных расстройств. При невротических расстройствах психотическая симптоматика отсутствует. Выделяются три основных типа невроза: неврастения (астенический невроз), истерический невроз и невроз навязчивых состояний. Клиническая картина каждого из них определяется особенностями невротического конфликта, лежащего в основе заболевания.

Астенический невроз (неврастения) - психогенное расстройство, в клинической картине которого центральное место занимают проявления астенического синдрома в виде повышенной психической и физической истощаемости, висцеро-вегетативных расстройств, нарушений сна. В развитии неврастении важную роль играет наличие длительно существующего отрицательного психоэмоционального напряжения вследствие личных переживаний, микросоциальных конфликтов, состояния тревожного ожидания и т.п. Астенический невроз развивается у военнослужащих, принимающих участие в боевых действиях, подвергающихся повышенным психическим и физическим нагрузкам.

Сроки восстановительного лечения - 15-20 дней с последующей амбулаторной (поддерживающей) терапией - от трех недель до 3-6 месяцев (в случае неустойчивой ремиссии). При выборе варианта терапевтических воздействий необходимо учитывать выраженность и длительность расстройства; особенности клинической симптоматики; результаты предшествующего лечения; имеющиеся возможности поддержки со стороны окружающих; культуральные и социальные особенности. Для коррекции эмоционального состояния применяются транквилизаторы, снотворные, общеукрепляющие препараты, психостимуляторы. При включении в астеническую симптоматику депрессивного компонента - антидепрессанты (амитриптилин). Важную роль в лечении невроза играют также ноотропные препараты (пирацетам, фенибут) и общеукрепляющие средства. При выраженности в клинической картине явлений апатии, безразличия - используются психостимуляторы (кофеина-бензоат натрия, мезокарб).

Методику лечебной физической культуры дифференцируют в зависимости от формы невроза. При неврастении она направлена на повышение тонуса ЦНС, нормализацию вегетативных функций и вовлечение больного в сознательную и активную борьбу со своим недугом; припсихастении - на повышение эмоционального тонуса и возбуждение автоматических и эмоциональных реакций; при истерии - на усиление процессов торможения в коре больших полушарий головного мозга. При всех формах неврозов необходим индивидуальный подход к больному. Инструктор должен быть авторитетен, вызывать положительные эмоции, осуществлять в занятиях психотерапевтическое воздействие на больных, отвлекать их от тяжелых мыслей, вырабатывать настойчивость, активность. Занятия лечебной физической культурой проводятся индивидуально и группами. При формировании групп необходимо учитывать пол, возраст, степень физической подготовленности, функциональное состояние больных, сопутствующие заболевания. В первой половине курса лечения (I неделя) занятия целесообразно проводить индивидуально для налаживания контакта с больными. Учитывая их повышенную обидчивость и эмоциональность, в начале занятий не следует фиксировать внимание на ошибках и недостатках в выполнении упражнений. В этом периоде применяются простые и общеразвивающие упражнения для больших мышечных групп, выполняемые в медленном и среднем темпе и не требующие напряженного внимания. Занятия должны быть достаточно эмоциональными. Команды следует подавать спокойным, четким голосом. Больным неврастенией и истерией упражнения нужно в большей мере объяснять, больным психастенией - показывать. По мере овладения больными упражнениями с несложной координацией в занятия включают упражнения в равновесии (на скамейке, бревне), а также лазанье на гимнастической стенке, различные прыжки, плавание. Прогулки, ближний туризм, рыбная ловля в этот период также способствуют разгрузке нервной системы от обычных раздражителей, укрепляют сердечно-сосудистую и дыхательную системы. Продолжительность занятий в I неделе вначале 10-15 мин, а по мере адаптации - 35-45 мин. Если больной переносит нагрузку I недели хорошо, то со II недели в занятия вводят упражнения, способствующие улучшению внимания, координации, увеличению быстроты и точности движений, воспитывающие ловкость, быстроту реакции. Для тренировки вестибулярного аппарата используются упражнения с закрытыми глазами, с внезапной перестройкой движений по команде во время ходьбы, бега, круговые движения головой, наклоны туловища. Широко применяются подвижные и облегченные спортивные игры, пешеходные прогулки, ближний туризм, ходьба на лыжах, езда на велосипеде, волейбол, теннис и др.

Из физиотерапевтических методов используются: седативные (электросон, электрофорез седативных препаратов, хвойные, йодобромные, азотные ванны); тонизирующие (лечебный массаж, контрастные ванны, души, жемчужные ванны, аэрофитотерапия тонизирующими препаратами); общеукрепляющие (оксигенобаротерапия). Данные методы применяются по стандартным схемам.

Эффективна функциональная музыкотерапия по программе релаксации. Длительность процедуры 15 мин ежедневно или через день, курс состоит из 10 процедур. При проведении вибромассажной релаксации используют низкочастотную вибрацию и периодическое роликовое механовоздействие на заднюю поверхность тела. При этом возникает поток импульсной активности в подкорковые структуры и кору, снижается возбудимость коры головного мозга. Длительность процедуры 15 мин ежедневно, курс 10 процедур.

Альфа-массаж - сочетанное воздействие на больного общей вибротерапии, термотерапии спины, бедер, суховоздушной бани (до 80°С), ароматерапии (масла лаванды, розмарина). Альфа-массаж проводят по программе релаксации в течение 30 мин, ежедневно курс - 10 процедур.

Из психотерапевтических мероприятий применяется: суггестивная психотерапия, методики психологической саморегуляции, голотропное дыхание и телесно-ориентированная психотерапия. Наряду с индивидуальной рекомендуются групповые формы работы. Особое значение приобретает использование физиотерапии, общеукрепляющей (морские и воздушные ванны, грязелечение, оксигенобаротерапия, озоновые и сероводородные ванны, минеральные воды с микроэлементами); хвойные, йодбромные, азотные ванны, аэрофитотерапия седативными препаратами); тонизирующей (лечебный массаж, контрастные души, жемчужные ванны, талассотерапия, аэрофитотерапия тонизирующими препаратами). По окончании даются рекомендации по постепенному повышению профессиональных нагрузок.

Истерический невроз - психогенное заболевание, развивающееся у лиц, имеющих истероидные черты личности и проявляющееся истерическим синдромом, в структуре которого ведущее значение приобретают диссоциативные и конверсионные расстройства. К диссоциативным нарушениям относятся психогенная амнезия, психогенные сумеречные расстройства, псевдодеменция. Конверсионные нарушения включают двигательные (судорожные припадки, астазия-абазия, параличи и парезы, мутизм и т.п.), сенсорные (истерические слепота и глухота, нарушение чувствительности в виде анестезии, гипо- и гиперестезии, истерические боли), вегетативно-соматические ("ком в горле", нарушения сердечной деятельности, дыхания, ЖКТ, вегетативные расстройства) нарушения.

Длительность реабилитационного лечения до 30 дней. Для коррекции истерических расстройств применяются транквилизаторы, а также общеседативные препараты (валерианы настойка, валерианы экстракт, натрия бромид, ново-пассит, диазепам, калия бромид, корвалол, магния сульфат, медазепам, нитразепам, оксазепам, реладорм, феназепам). Для нормализации сна - препараты с выраженным гипнотическим эффектом (фенобарбитал, хлоралгидрат, хлордиазепоксид). При наличии сниженного фона настроения - антидепрессанты (амитриптилин). Нейролептики (в небольших дозах) назначаются в случаях, если тревога сопровождается отчетливым психомоторным возбуждением и нарушением поведения. С целью устранения конверсионной симптоматики используются препараты "растормаживающего" действия (легкий эфирный наркоз, введение небольших доз кетамина). Из психотерапевтических методик предпочтительны суггестивные методы, а также психотерапия с использованием приемов нейро-лингвистического программирования и гештальт-психотерапии, рациональная и личностно-ориентированная психотерапия. Кроме этого, могут использоваться поведенческая психотерапия и голотропное дыхание. Особое значение приобретают групповые формы психотерапии по типу динамической (личностно-ориентированной), социально-психологического тренинга. Достаточно эффективны различные виды "седативной" физиотерапии (электросон, франклинизация, электрофорез седативных препаратов, хвойные, йодбромные, азотные ванны). Эффективным является использование широкого спектра физиотерапевтических процедур (морские, воздушные и сероводородные ванны, грязелечение, озоновые ванны, оксигенобаротерапия, гальванизация головного мозга и сегментарных зон, аэрофитотерапия седативными препаратами).

Невроз навязчивых состояний - психогенное заболевание, в клинической картине которого (на фоне общеневротических нарушений) преобладают единичные или генерализированные навязчивости (фобии) и различные "защитные" формы поведения. Данное заболевание развивается, как правило, у психастенических (тревожно-мнительных) личностей. Оно обычно возникает вследствие острой психотравмы, угрожающей жизни или здоровью больного, с последующим формированием соответствующих болезненных переживаний (навязчивых опасений, страхов и т.д.).

Формируется программа реабилитации больного в целом. Для коррекции общеневротических расстройств, как правило, применяются транквилизаторы и общеседативные средства (настойка и экстракт валерианы, натрия бромид, ново-пассит, диазепам, калия бромид, корвалол, магния сульфат, медазепам, нитразепам, оксазепам, реладорм, феназепам и др.). Для нормализации сна - препараты с выраженным гипнотическим эффектом (фенобарбитал, хлоралгидрат, хлордиазепоксид и др.). При наличии сниженного фона настроения - антидепрессанты (амитриптилин). При выявлении астенической симптоматики - ноотропные препараты (пирацетам, фенибут), а также общеукрепляющие средства. Нейролептики назначаются в небольших дозах (при наличии выраженной тревоги). Психотерапия обычно применяется в рамках личностно-ориентированной психотерапии с использованием приемов нейро-лингвистического программирования, гештальт-психотерапии и т.п. Эффективны методики психологической саморегуляции, голотропное дыхание, биообратная связь, телесно-ориентированная психотерапия, музыкотерапия. Наряду с индивидуальной рекомендуются групповые формы работы. Физиотерапия: седативная (электросон, франклинизация, электрофорез седативных препаратов, хвойные, йодбромные, азотные ванны); общеукрепляющая (грязелечение, оксигенобаротерапия), трудотерапия, грязелечение, оксигенобаротерапия, талассотерапия, аэрофитотерапия тонизирующими препаратами).

Программа Н-1 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, больных неврозом представлена в приложении N 1.

6.11. Нейросенсорная тугоухость и неврит слухового нерва

Все способы лечения и реабилитации при нейросенсорной тугоухости и неврите слухового нерва можно поделить на медикаментозное и физиотерапевтическое лечение.

Медикаментозное лечение зависит от течения и стадии заболевания, срока наступления тугоухости, а также этиологического фактора. Тем не менее, в нем возможно выделить некоторые особенности, отражающие воздействие на разные звенья патогенеза заболевания. Если потеря слуха связана с сосудистыми нарушениями, возможно применение препаратов, улучшающих гемодинамику не только во внутреннем ухе, но и в сосудах мозга (никотиновая кислота, дибазол, но-шпа, папаверин). При наличии остаточных явлений после перенесенной острой нейросенсорной тугоухости, развившейся как следствие острой интоксикации, целесообразно использовать маннитол, аденозинтрифосфорную кислоту в огромных дозах, магния сульфат, а также дигидратационную терапию, ГБО. В этот же период используют седативные средства: элениум, триоксазин. Поскольку при хронической нейросенсорной тугоухости в большей степени меняется тканевый обмен, для улучшения метаболизма во внутреннем ухе используют ФиБС, АТФ, экстракт алоэ, витамины и . В конце концов, для улучшения передачи нервных импульсов в синапсах назначают стимулирующие препараты (прозерин, галантамин), а также церебролизин, гомотоксикологические препараты.

Физиотерапевтическое воздействие направлено на мобилизацию приспособительных механизмов, улучшение микроциркуляции, стимуляции проведения слухового восприятия, дефиброзирующее действие, восстановление слуха.

Из физиотерапевтических методов находят довольно широкое применение рефлексотерапия (иглорефлексотерапия, акупунктура, электропунктура). Также применяются дарсонвализация шейного отдела позвоночника, сосцевидного отростка, массаж воротниковой зоны и волосистой части головы, эндоназальный электрофорез витаминов группы В и транскраниальная электроаналгезия. Данные методики применяются по общепринятым схемам.

Эффективность любого лечения в большой степени зависит от срока наступления тугоухости. Распад осевого цилиндра и миелиновой оболочки слухового нерва начинается уже в первые сутки после наступления тугоухости, а примерно к 1-1,5 мес. развиваются реактивные воспалительные изменения в шванновских клеточках, играющих главную роль в трофике нерва. Регенеративные возможности слухового нерва очень малы в связи с особенностями кровоснабжения улитки и отсутствием коллатералей.

Вибрационные ванны противопоказаны при невритах, являющихся симптомом вибрационной болезни. При низкочастотной импульсной электротерапии возможно временное угнетение функции слухового нерва.

Программа Н-2 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды больных нейросенсорной тугоухостью и невритом слухового нерва, представлена в приложении N 1.

6.12. Хронический гастрит

Реабилитационные задачи у больных хроническим гастритом:

- восстановление структуры слизистой оболочки желудка.

- восстановление его секреторной функции.

- воздействие на воспалительный процесс и нарушение трофики слизистой оболочки желудка.

- нормализующее воздействие на функциональное состояние других органов пищеварения.

Обследование больного хроническим гастритом, гастродуоденитом и с функциональными расстройствами желудка (на этапах реабилитации) проводят по следующему плану:

исследование желудочного сока - при ахлоргидрии для достоверного суждения о функциональном или органическом характере ее или рН-метрия;

1) копрологическое исследование - при наличии клинических признаков гастрогенной недостаточности пищеварения;

2) электрогастрография - при установлении гипер-, гиподискинетических типов кривых до начала лечения, также больным с атонией желудка, пилороспазмом, кардиоспазмом и гастроптозом;

3) гастродуоденоскопия - при выявлении признаков активности воспалительного процесса слизистой оболочки до начала лечения (отек, гиперемия, кровоизлияния, эрозии) или в случае наступления обострения заболевания;

4) рентгенологическое исследование (при отсутствии возможности проведения эндоскопии).

Больным со всеми формами гастрита назначают следующие процедуры.

Ванны: углекислые, минеральные, хвойные, жемчужные, индифферентные и теплые (36-38°С), продолжительностью процедуры 8-10 мин, через день, на курс 8-10 процедур.

Души: циркулярный, веерный, дождевой при температуре воды 35-37°С, продолжительность процедуры 2-3 мин, на курс 8-10 процедур.

При мучительных изжогах, гастроптозе и атонии желудка в отдельных случаях, при отсутствии эрозивного гастрита может быть использован метод орошения желудка теплой минеральной водой 2 раза в неделю, на курс 4-5 процедур.

Пелоидотерапию назначают в зависимости от фазы ремиссии.

В фазе нестойкой ремиссии показаны:

1) грязевые (или озокеритовые) аппликации на эпигастральную область, а при хорошей переносимости процедуры и наличии сопутствующей патологии гепатобилиарной системы и поджелудочной железы, кишечника - на всю брюшную стенку и поясничную область. Температура грязи 39-40°С, продолжительность процедуры 20 мин, через день, на курс 8-10 процедур;

2) индуктогрязь на эпигастральную область по слаботепловой дозе, продолжительность процедуры 18-20 мин, через день, на курс 8-10 процедур.

В фазе стойкой ремиссии применяют:

1) грязевые или парафиноозокеритовые аппликации на эпигастральную область, температура грязи 38-39°С, продолжительность процедуры 18-20 мин, через день;

2) индуктогрязь на эпигастральную область по слаботепловой дозе, продолжительность процедуры 15-18 мин, через день, на курс 8-10 процедур;

3) гальваногрязь на эпигастральную область;

4) электрофорез грязевого раствора (отжимы) на эпигастральную область.

Лечебную физкультуру проводят в зависимости от режима. При первом режиме показаны:

1) УГГ по облегченному комплексу в течение 10 мин с исключением бега, прыжков и подскоков. Она может быть заменена прогулкой по территории санатория в течение 20-30 мин;

2) дозированная ходьба по ровной местности в медленном темпе на расстояние до 1,5-2 км 1-2 раза в день;

3) лечебная гимнастика индивидуально или в группе по облегченному комплексу в медленном темпе с паузами отдыха и расслабления, продолжительностью до 10-15 мин.

При втором режиме назначают:

1) два простых по форме упражнения лежа и сидя, легко согласующихся с дыханием. Количество повторений 4-6 раз, продолжительностью 10-15 мин. Разрешают приседания;

2) дозированную ходьбу по ровной местности на расстояние до 3 км в медленном темпе 2 раза в день;

3) лечебную гимнастику в группе с применением малонагрузочных упражнений для брюшного пресса и обращением особого внимания на диафрагмальное дыхание. Занятия проводят с паузами для отдыха в умеренном темпе длительностью 15-20 мин. Включают упражнения с палками, булавами, гантелями, у гимнастической стенки;

4) малоподвижные игры: кольцеброс, шарокат, крокет, бильярд, настольный теннис, продолжительностью до 1 ч;

5) лыжи по ровной местности до 3 км в среднем темпе с 2-3-минутными паузами отдыха через каждые 5 мин;

6) спортивные игры: бадминтон (одна партия без счета), элементы игры в теннис около стенки продолжительностью 25-30 мин;

7) плавание в открытых водоемах в летнее время 5-8 мин.

Больным с секреторной недостаточностью пролонгируется пребывание на первом режиме, им подбирают облегченные упражнения, лыжи и спортивные игры не показаны.

Через 8-10 дней по мере улучшения общего состояния больного объем ЛФК расширяют до третьего режима.

В третьем режиме могут быть использованы следующие виды лечебной физкультуры:

1) УГГ - продолжительность 20 мин. с включением 15-16 упражнений, темп выполнения средней интенсивности с постепенным увеличением нагрузки или периодическим исключением трудновыполняемых упражнений;

2) дозированная ходьба до 5-10 км с элементами бега, прыжков и подскоков;

3) ближний туризм;

4) лечебная гимнастика в группе со средней физической нагрузкой, продолжительностью до 30 мин. Упражнения для мышц корпуса в положении стоя, сидя и лежа с постепенным увеличением амплитуды движений и нагрузки на брюшной пресс;

5) все виды малоподвижных игр;

6) лыжи на расстояние до 5 км при температуре не ниже - 20°С;

7) спортивные игры - теннис, городки, волейбол;

8) плавание в открытых водоемах в летнее время в течение 8-10 мин при температуре воды не ниже 20°С.

Климатолечение. Пребывание на открытом воздухе до 10 ч в сутки. Дневной сон на открытом воздухе до 2 ч. Воздушные ванны в палате при температуре от 20 до 22°С, по величине средней холодовой нагрузки (от 5 до 35 ккал) - солярии при ЭЭТ от 18 до 22°С. Солнечные ванны рассеянной радиации при РЭЭТ от 20 до 25°С от 0,5 до 1,5 биодоз или с 5 до 30 ккал. Обтирание морской водой, купание или плавание в летнее время на 8-10 мин при температуре воды не ниже 20°С.

Медикаментозная терапия. В фазе стойкой ремиссии не показана. При появлении болевых ощущений, диспепсических явлений, неустраняемых другими методами санаторного лечения (диета, питьевая минеральная вода, аппаратная физиотерапия), показаны кратковременные курсы лекарственной терапии, они показаны также при метео - и бальнеореакциях.

Программа П-1 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, больных хроническим гастритом представлена в приложении N 1.

6.13. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Базисное лечение язвенной болезни основывается на применении антацидов, антисекреторных средств (блокаторов Н2-рецепторов, ингибиторов протонной помпы), препаратов местного защитного действия, препаратов, воздействующих на нейрогуморальную регуляцию.

Основное значение имеет антихеликобактериальная терапия, направленная на устранение (эрадикацию) Helicobacterpylori- микроорганизма, играющего важную роль в этиопатогенезе язвенной болезни. С этой целью применяются комбинации антацидов и антибиотиков в 7 или 10-дневных программах.

В начале лечения больному рекомендуется полупостельный режим с последующим, но не позднее, чем через 10-12 дней, переводом на общий двигательный режим.

Диетотерапия строится на основе принципов механического, химического и термического щажения, в виде последовательного назначения противоязвенных диет (N 1а, 1б по Певзнеру). Пища должна быть полноценной, сбалансированной по составу нутриентов. Соблюдение режима приема пищи не менее существенно, чем ее состав. Необходим регулярный прием пищи в небольших количествах с сокращенными интервалами между приемами. Физические методы лечения включают: электросон (3,5-5 Гц, 0,5 мс, 3-5 мА, по 6-10 мин через день, 8-10 процедур на курс) - в фазе обострения, особенно с невротическими явлениями, нарушением сна, функций вегетативной нервной системы.

Синусоидально-модулированные токи на область желудка или на область шейных симпатических узлов в переменном режиме, с глубиной модуляций 25-100%, частотой 100 Гц, I-IV роды работы по 2-3 мин каждый, через день, на курс 10-15 процедур.

Диадинамический ток на пилоро-дуоденальную область с чередованием двухфазного тока 100 Гц по 1 мин с однофазным по 1 мин, повторять это сочетание 4-5 раз, всего 8-10 мин при силе тока 3-6 мА, 12-15 процедур через день. КВЧ-терапия на эпигастральную область.

Электрическое поле УВЧ на эпигастрий в слаботепловом режиме по 5-8 мин, 10-12 на курс.

Ультразвук по лабильной и стабильной методикам на эпигастрий при мощности 0,2-0,6 .

Показаны также электрофорез новокаина с анода, переменное магнитное поле.

Воздействие на трофику желудка и регенерацию обеспечивается влиянием ДМВ-терапии на щитовидную железу. Излучатели устанавливают контактно на боковых поверхностях шеи. Плотность потока мощности 120 , 15-20 процедур на курс лечения.

В последние годы в практику вошло облучение низкоэнергетическим лазером эпигастральной области, а также облучение язвенного дефекта слизистой оболочки желудка через световод гастрофиброскопа.

Стихание явлений обострения при отсутствии осложнений, обычно через 2 недели, позволяет перевести больного на следующий этап медицинской реабилитации, где продолжается активная немедикаментозная терапия: углекислые, хвойные, жемчужные ванны, импульсная электротерапия (СМТ, высокочастотная терапия, хлоридные натриевые ванны и др.). Используются ванны из естественных минеральных вод при температуре 36-37°С через день. Одно из ведущих мест занимает грязелечение, которое стимулирует репаративные процессы, нормализует моторную функцию. Оптимальная температура грязевых аппликаций 38-40°С. Процедуры по 10-20 мин проводятся через день. Используются также электрофорез грязи или ее отжима, а также аппликации озокерита на эпигастральную область.

Противопоказаниями к физиотерапевтическому лечению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки являются тяжелое течение язвенной болезни, кровотечение, индивидуальная непереносимость физиотерапевтических методов, полипоз желудка, наличие каллезной язвы желудка, малигнизация язвы и общие противопоказания к физиотерапии.

Лечебная физкультура по щадяще-тренирующему режиму применяется в формах утренней гигиенической гимнастики, элементов спорта и дозируется в соответствии с климато-двигательным режимом.

Утренняя гигиеническая гимнастика преследует цели общего развития и укрепления здоровья, повышения работоспособности, и помогает закаливанию, содействует более полноценному переходу из заторможенного состояния в бодрствующее. В утренней гигиенической гимнастике используют небольшое (8-10) число упражнений, охватывающих основные мышечные группы; физические упражнения должны быть простыми.

ЛГ является одной из основных форм ЛФК. Кроме общеразвивающих упражнений, применяют специальные упражнения для мышц брюшного пресса и тазового дна, дыхательные упражнения (статические и динамические), упражнения в произвольном расслаблении мышц. Упражнения для мышц брюшного пресса в подостром периоде заболевания исключаются. Упражнения в произвольном расслаблении мышц снижают возбудительные процессы в ЦНС, способствуют ускорению процессов восстановления работающих мышц, понижают тонус не только мышц, участвующих в расслаблении, но (рефлекторно) и гладкой мускулатуры внутренних органов желудка и кишечника, снимают спазм кишечника, привратника желудка и сфинктеров.

Терапевтический эффект ЛГ будет значительно выше, если специальные физические упражнения будут выполняться группами мышц, получающими иннервацию от тех же сегментов спинного мозга, что и заболевший орган. Это упражнения с участием мышц шеи, трапециевидных, мышц, поднимающих лопатку; большой и малой ромбовидных, диафрагмы, межреберных мышц, передней стенки живота, подвздошно-поясничной, запирательной, мышц стопы и голени.

Программа П-2 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки представлена в приложении N 1.

6.14. Хронический панкреатит

Реабилитация больных хроническим панкреатитом направлена на устранение факторов нарушения оттока сока поджелудочной железы, а также на уменьшение воспаления, что приводит к улучшению функции и кровоснабжения железы.

При наличии болевого синдрома назначают спазмолитики, периферические М-холинолитики, миотропные средства, наркотические анальгетики, эуфиллин.

Одним из важных лечебных факторов в медицинской реабилитации больных хроническим панкреатитом являются минеральные воды. Для больных хроническим панкреатитом подходят нейтральные или слабощелочные и слабокислые минеральные воды. Минерализация их должна быть слабой или умеренной. Таким требованиями отвечают "Славяновская", "Смирновская", "Ессентуки" N 4. Питьевые минеральные воды из источника способствуют снятию болевого синдрома, улучшению проходимости панкреатических протоков за счет спазмолитического действия, нейтрализуют разрушительное действие панкреатических ферментов на железу и стенки желудочно-кишечного тракта. Обычно минеральные воды применяются в небольших дозах, 1-2 раза в день по 1/4-1/2 стакана за 30-60 мин до еды.

В лечебную физкультуру больных хроническим панкреатитом включаются упражнения из различных исходных положений для конечностей, туловища, брюшного пресса с постепенно увеличивающейся нагрузкой. Отдельно проводятся дыхательные упражнения, при которых акцентируется внимание на диафрагмальном дыхании. Не рекомендуются силовые упражнения, требующие напряжения и сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления, а также упражнения, связанные с резкими движениями. Темп выполнения упражнений медленный и средний. Продолжительность занятия 15-20 мин. Упражнения следует выполнять в указанной последовательности, соблюдая обозначенную дозировку, в любое время дня, но лучше в утренние часы, спустя час-полтора после еды.

Проводить занятия необходимо ежедневно, в хорошо проветренном помещении. Трудновыполнимые упражнения можно контролировать перед зеркалом. Одежда не должна стеснять движений.

После выполнения упражнений необходимо в течение трех-четырех минут полежать на спине, вытянув руки вдоль туловища ладонями вниз, ноги слегка развести, глаза прикрыть - добиться полного расслабления. Затем желательно проделать водную процедуру (обтирание, обливание, душ). В комплекс тренировочных упражнений, кроме лечебной гимнастики, включается ходьба на свежем воздухе на расстояние 1-2 км в темпе, привычном для больного.

Благоприятным воздействием на работу поджелудочной железы обладают также углекислые, углекисло-водородные, хлоридно-натриевые, радоновые ванны. Они нормализуют нейрогуморальную регуляцию деятельности ЖКТ, оказывают успокаивающее воздействие на нервную систему пациента. В восстановительном лечении больных хроническим панкреатитом широко применятся и грязелечение. В зависимости от стадии болезни врач подберет необходимый вид грязелечения. Чаще всего применяются гальваногрязь, озокерит (температура не более 52°С) на поясничную область и верхнюю половину живота.

При хроническом панкреатите в качестве фитотерапии применяются листья бессмертника, березы, мята, душица, одуванчик, подорожник, чистотел, зверобой, шиповник. Эти лекарственные травы оказывают спазмолитическое, желчегонное действие. Под их воздействием исчезают явления диспепсии. Физические факторы необходимо включать в комплекс лечебных консервативных мероприятий хронического панкреатита вне фазы обострения процесса при легкой и средней тяжести заболевания с целью купирования болевого синдрома, ликвидации воспалительных явлений, оказания антиспастического действия, улучшения кровообращения и обменных процессов в поджелудочной железе, восстановление нарушенных эндокринных функций, купирование астено-невротических нарушений, повышения неспецифической резистентности организма. Физиотерапия, как правило, назначается при сохраняющемся болевом синдроме и в фазе затихания обострения хронического панкреатита. Категорически противопоказано физиолечение при тяжелой форме панкреатита, обострении заболевания, а также при нарушении проходимости панкреатических ходов.

Гальванизацию и лекарственный электрофорез проводят по поперечной методике: с расположением электродов спереди над областью поджелудочной железы, сзади на том же уровне. Сила тока 10-15 мА, продолжительность воздействия 15 мин. Лекарственные вещества вводят с электрода, расположенного спереди. Используют растворы: новокаина, но-шпы, папаверина, никотиновой кислоты. Курс 10-12 процедур, через день. При сильных болях следует применять щадящие методики.

Локальная криотерапия проводится криопакетом температурой -21, -23°С медленно поглаживая область живота по ходу часовой стрелки в два цикла по 3-5 мин с интервалом 1-2 мин, затем проводят криомассаж области проекции поджелудочной железы в виде кратковременных аппликаций по 30-40 с в течение 3-5 мин. Курс лечения состоит из 7-10 ежедневных процедур. Прочие физиотерапевтические методики применяются по общепринятым схемам (ИК-лазеротерапия и др.).

Важной частью восстановительного лечения является психологическая реабилитация. Особенно в ней нуждаются лица с болевой формой хронического панкреатита, поскольку постоянные болевые ощущения приводят к стрессу, эмоциональной неустойчивости, депрессии. Уже сама природа, свежий воздух и живописные пейзажи несут в себе положительный заряд эмоций.

Медицинские психологи помогают восстановить душевное равновесие.

Программа П-3 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды больных хроническим панкреатитом, представлена в приложении N 1.

6.15. Цирроз печени

Проведение медицинской реабилитации больных циррозом печени преследует следующие цели:

- устранение или уменьшение патологических отклонений функции печени или остаточных клинических проявлений;

- восстановление трудоспособности и готовности к профессиональной деятельности;

- предупреждение прогрессирования заболевания.

В обязательный перечень лабораторных исследований входит определение содержание билирубина и его фракций, активности трансаминаз, общего белка и его фракций. Объем исследований дополняется другими тестами и инструментальными исследованиями (содержание холестерина, протромбина, ультразвуковые и эндоскопические исследования). В заключительном периоде медицинской реабилитации эти исследования могут быть повторены. Базисом комплекса восстановительного лечения больных циррозом печени являются климатодвигательный режим, диетотерапия, лечебная физкультура, питьевое лечение минеральными водами, а также бальнео- и физиотерапия, психотерапия.

Режим предусматривает ограничение физических нагрузок (исключается упражнения спортивного характера, соревнования, туризм), применение курортных факторов по методике слабого воздействия. В дальнейшем с учетом общего состояния результатов динамического, а также контрольных исследований через 6-8 дней, как правило, режим расширяется.

Составной частью базисного комплекса является ЛФК. При использовании ЛГ в щадящем режиме все упражнения проводятся в положении лежа и сидя, способствующем наименьшим функциональным сдвигам внутренних органов. Дозированная ходьба назначается по маршруту продолжительностью 1,5-2 км при скорости 80-90 шагов в мин. Переход на щадяще-тренирующий режим осуществляется постепенно. При этом режиме УГГ проводится в течение 15-20 мин с умеренной физической нагрузкой и включением упражнений с приседанием. Занятия ЛГ проводятся не только в положении лежа и сидя, но и стоя, групповым методом с увеличением физических нагрузок при выполнении общеукрепляющих упражнений и более активным включением специальных упражнений для диафрагмы и брюшного пресса. Дозированная ходьба назначается по маршруту продолжительностью 2-3 км при скорости 90-100 шагов в мин. Могут быть использованы пешие, морские и лыжные прогулки.

Физиотерапия у больных с циррозом печени направлена на купирование болевого синдрома, стимуляцию регенерации, снижение диспепсических проявлений, стимуляцию функциональной активности гепатоцитов, коррекцию метаболических нарушений, уменьшение проявлений интоксикации и астенизации. Физиотерапевтические методы применяются по общепринятым схемам. Физиотерапия противопоказана больным циррозом печени протекающим с асцитом.

Психотерапевтическое воздействие особенно показано в тех случаях, когда у больных стойко сохраняется болевой синдром, явления кишечного дискомфорта, астеновегетативные нарушения. Психологическая реабилитация больных циррозом печени осуществляется лечащим врачом, а при необходимости привлекается врач-психотерапевт. Основу "малой" психотерапии составляют: психотерапевтическая культура общения, исключающая психотравмирующие факторы, психотерапевтические беседы. В последующем психотерапевтическое лечение включает методы коллективной рациональной психотерапии, гипносуггессивную терапию, гипно-отдых, аутогенную тренировку.

Программа П-4 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды больных циррозом печени, представлена в приложении N 1.

6.16. Синдром раздраженного кишечника

Задачи медицинской реабилитации больных с синдромом раздраженного кишечника:

- воздействие на нарушенную функцию кишечника, на воспалительные и биохимические процессы в нем, на патологическую микрофлору, на функциональное состояние других органов пищеварения, на иммунологическую реактивность;

- лечебные факторы реабилитации: режим, диета, минеральные воды, грязелечение, бальнеотерапия, ЛФК, климатолечение, водные процедуры, аппаратная физиотерапия.

При медицинской реабилитации больной с синдромом раздраженного кишечника должен быть тщательно обследован в общеклиническом плане. По показаниям, можно провести колоноскопию, ирригоскопию. Это необходимо у больных, длительно страдающих "хроническим колитом", но не обследованных ранее и при наличии симптомов, подозрительных на опухоль или язвенное поражение. При наличии признаков заболевания прямой кишки показана ректороманоскопия.

Противопоказано направление на медицинскую реабилитацию больных, имеющих обширный язвенный или эрозивный процесс в кишечнике, а также больных стенозирующими колитами, больных с полипами кишки и с подозрением на злокачественное новообразование кишечника.

Решение реабилитационных задач достигается использованием благоприятного курортного режима и организованного отдыха, диетотерапии, климатолечения, внутреннего и наружного применения минеральных вод, грязелечения.

Больным со среднетяжелой формой заболевания назначают первый режим с переводом на второй режим через 10-12 дней. Больным с легкими формами заболевания на первые 10-12 дней назначают второй режим, с последующим переводом на третий режим. Больным в фазе стойкой ремиссии в первые 6-7 дней назначают второй режим, затем - третий.

Лечебное питание начинают с диет N 4а или 4б с переходом через 8-10 дней на диету N 2 или 3. Отдельным больным за 5-6 дней до выписки можно назначить диету N 15.

Минеральные воды (Ессентуки N 17, Баталинская и некоторые другие воды) при их питье, достигая дистального отдела толстой кишки, могут влиять на ее слизистую оболочку. При колитах, сопровождающихся поносами, назначают горячие маломинерализованные воды в небольших количествах, с температурой 40-45°С, по 1/2 стакана 2-3 раза в день, при запорах - более минерализованные воды, без подогрева. Наличие ионов магния в минеральной воде стимулирует моторику кишечника. Теплые минеральные воды оказывают также положительное влияние на функцию печени, желчных путей, состояние поджелудочной железы и т.д.

Промывания кишечника минеральной водой устраняют кишечный стаз и связанную с ним интоксикацию, вымывают воспалительные элементы и патологическую кишечную флору. Лучший эффект от процедуры наблюдается при запорах. Однако нельзя исключить возможность и нежелательного действия в виде обострения заболевания. Противопоказанием к назначению ректальных процедур являются острые и подострые колиты, язвенные колиты, полипоз кишечника, выпадение прямой кишки, желудочно-кишечные кровотечения, ущемление геморроидальных узлов, тромбофлебит, обострение проктита, трещины заднего прохода, обширные спайки в брюшной полости, паховые грыжи. Ректальные процедуры могут быть назначены только после ректороманоскопии, исключающей язвенные и опухолевые процессы в кишечнике.

В числе бальнеологических ректальных методов применяют следующие:

- орошение толстой кишки - при выраженных и стойких запорах, проводят 2 раза в неделю, на курс лечения 4-5 процедур. Орошения показаны также при функциональных нарушениях толстой кишки гипокинетического типа;

- кишечные ванны проводят по тем же показаниям. Назначают их 3 раза в неделю, всего 4-5 процедур на курс. Могут быть назначены также при проктите и проктосигмоидите;

- кишечные промывания грязевой болтушкой показаны при колитах со стойкими признаками гнилостных и бродильных процессов. Курс лечения 3-4 процедуры;

- кишечный душ назначают при наличии геморроя в фазе ремиссии, по 2 раза в неделю, на курс лечения 5-6 процедур;

- микроклизмы минеральной водой показаны при проктитах, анальном зуде, стойких запорах. Их назначают через день, на курс лечения 8-10 процедур.

Бальнеотерапия включает также различные ванны, в том числе:

- хлоридные натриевые с концентрацией 10 г/л и температурой 36-37°С, через день, по 10-12 мин. Курс лечения 8-10 процедур;

- радоновые с концентрацией радона 20-40 нКи/л и температурой 36-37°С через день, продолжительностью 10-12 мин. Курс лечения 8-10 процедур;

- углекислые, минеральные, хвойные с индифферентной температурой (36-37°С), через день, продолжительностью 10-12 мин. Курс лечения 8-10 процедур.

Одним из мощных лечебных факторов при синдроме раздраженного кишечника является грязелечение. Оно оказывает противовоспалительное действие, улучшает моторную функцию кишечника, улучшает переваривание пищи, повышает иммунологическую реактивность, действует десенсибилизирующе. Показаны грязевые аппликации на область живота и сегментарно, через день, температурой 38-42°С, длительностью 15-20 мин, 8-10 процедур на курс лечения. Такой же лечебный эффект, как "чистая" лечебная грязь, оказывают электрогрязевые процедуры, грязеиндуктотермия и электрофорез грязевого раствора. Параметры грязеиндуктотермии: сила анодного тока 180-200 мА, продолжительность процедуры 10-15 мин, через день, 10-12 процедур на курс лечения. При электрофорезе грязевого раствора анод площадью 300 помещают на область живота, правую или левую его половину, катод - в области позвоночника (ThIX - LII). Прокладки обоих электродов смачивают грязевым раствором. Плотность тока равна 0,05-0,1 , длительность процедуры 12-15 мин, через день, 10-12 процедур на курс лечения, чередуя с ваннами из минеральной или радоновой воды.

Активное влияние на состояние кишечника оказывают методы аппаратной физиотерапии, в частности, СМВ в слаботепловой дозе с использованием излучателя диаметром 14 см при воздушном зазоре 5-7 см, мощностью 25-40 Вт по 10-12 мин через день, всего 10-12 процедур.

Мягко действует электрофорез 2-5% раствора новокаина, а также УВЧ-терапия, оба метода с поперечным расположением электродов.

При лечении хронических запоров хороший эффект оказывают синусоидально-модулированные токи. Один электрод площадью 20 (анод) располагают в области поясничного отдела позвоночника, второй площадью 50 - в области слепой кишки. Процедуры проводят при I роде работ (ток 20 с, пауза 40 с), частота модуляции 30 Гц, глубина модуляций 100%, сила тока 15-30 мА, длительность процедур 15 мин. Курс лечения - 10 процедур.

Используют также диадинамические токи. Электроды накладывают продольно - над пупком и на левую подвздошную область. Двухфазным током воздействуют до 1 мин, а затем током "длинный период" в течение 4-5 мин. Силу тока повышают медленно до ощущения вибрации. Процедуры назначают через день, по 8-10 на курс лечения. Показано также применение индуктотермии на область кишечника цилиндрической спиралью при силе тока 180-200 мА, по 8-10 мин, через день. На курс 10-12 процедур.

Хорошее действие оказывают светолечебные процедуры - местное и общее УФО. При заболеваниях аноректальной области эффективно лазерное облучение области заднего прохода, а также слизистой оболочки прямой кишки с помощью специального световода. Применяют также местную дарсонвализацию (ректальную) - при геморрое, анальной трещине, сопутствующем простатите.

ЛФК применяют после стихания острых явлений. Упражнения для общего воздействия на организм, специальные упражнения для брюшного пресса подбирают с учетом особенностей течения патологического процесса. При спастических запорах большое внимание уделяют выбору исходных положений, способствующих расслаблению передней брюшной стенки, ограничивают применение упражнений с нагрузкой на брюшной пресс. Наоборот, при преобладании атонии кишечника в лечебной гимнастике делают акцент на упражнения для мышц живота.

Комплексы ЛФК по климатодвигательным режимам различаются по интенсивности нагрузки. Первый режим включает УГГ по облегченному комплексу в течение 10 мин. Она может быть заменена прогулкой в течение 25-30 мин. Дозированная ходьба проводится также по облегченному режиму в медленном темпе, с паузами продолжительностью до 10-15 мин. Малоподвижные игры (кольцеброс, шарокат, крокет) - продолжительностью до 30 мин.

При втором режиме комплекс УГГ состоит из 12-15 простых упражнений, продолжительностью до 20 мин. Дозированная ходьба в темпе 90-100 шагов в 1 мин, 2-3 раза в день. Используют пешие, лыжные прогулки. Лечебная гимнастика - 2-3 облегченных комплекса в среднем темпе продолжительностью до 30 мин. Игры: кольцеброс, крокет, бильярд, настольный теннис - продолжительностью до 40 мин.

Третий режим включает УГГ продолжительностью до 30 мин с включением 10-15 упражнений, с легким бегом. Дозированная ходьба с ускорениями и элементами бега трусцой в темпе 100-120 шагов в 1 мин. Используют ближний туризм. Лечебная гимнастика продолжительностью до 40 мин; ходьба на лыжах в темпе 7-8 км/ч; спортивные игры: настольный теннис, городки продолжительностью до 1 ч; плавание.

Необходимым компонентом курортотерапии является климатолечение, дифференцированное по климатодвигательным режимам.

Первый режим: пребывание на открытом воздухе от 2 до 7 ч в сутки. Послеобеденный сон на открытом воздухе 1,5 ч (в теплое время). Воздушные ванны в палате при температуре воздуха от 20 до 22°С по величине слабой холодовой нагрузки (5-25 ). Частичные (с обнажением до пояса) солнечные ванны рассеянной радиации при РЭЭТ от 19 до 22°С 5-15 мин. Обтирание морской водой.

Второй режим: пребывание на открытом воздухе до 8 ч в сутки. Послеобеденный сон на открытом воздухе 1,5-2 ч (в теплое время). Воздушные ванны в палате при температуре воздуха от 20 до 22°С до 15-20 мин, в солярии при ЭЭТ от 18 до 22°С по величине средней холодовой нагрузки (5-35 ). Солнечные ванны рассеянной радиации в солярии при РЭЭТ от 20 до 25°С по режиму среднего ультрафиолетового воздействия от 0,25 до 1,5 биодоз, или от 5 до 30 кал. Купание в открытом водоеме.

Третий режим: разрешаются все виды климатических воздействий, воздушные ванны по величине сильной холодовой нагрузки при ЭЭТ не ниже 18°С, солнечные ванны суммарной радиации до 12 лечебных доз при РЭЭТ от 18 до 28°С.

Психотерапия играет важную роль в лечении больных с СРК. Применяют все ее виды, включая гипносуггестию, "абдоминальный" вариант аутогенной тренировки, различные методы поведенческой психотерапии и др.

При обнаружении у больных проявлений депрессии и симптомов повышенной тревоги психотерапевтические беседы могут дополняться назначением антидепрессантов (амитриптилин, феварин, прозак, золофт) или анксиолитиков (транксен). Применение антидепрессантов, причем в сравнительно невысоких дозах (50 мг амитриптилина в сутки), позволяет полностью купировать клинические симптомы или добиться заметного улучшения у больных с СРК.

Применяется также сульпирид (эглонил), обладающий антидепрессивным эффектом. Сульпирид - первое производное бензамида, отличающееся в химическом отношении от большинства традиционных нейролептиков, не оказывает выраженного седативного действия и не вызывает заторможенности. Действие эглонила связывают с активностью дофаминчувствительной аденилатциклазы. Препарат оказывает эффект также за счет блокады периферических дофаминовых рецепторов кровеносных сосудов и гладкой мускулатуры ЖКТ. Лечение эглонилом позволяет устранить абдоминальные боли, у больных уменьшаются функциональные желудочно-кишечные симптомы: нормализуется двигательная функция толстой кишки; редуцируются тошнота, рвота, чувство тревоги, улучшаются аппетит и сон.

Эглонил назначают больным с СРК, сопровождающимся запором и выраженной абдоминальной болью, одним из соматоформных расстройств: тревогой, депрессией, ипохондрическим синдромом, нарушением сна. Назначение эглонила в дозе 50 мг 2 раза в день на фоне базисного лечения СРК приводит к исчезновению у больных клинических проявлений (абдоминальные боли, метеоризм) к 7-10-му дню; у части больных обстипационный синдром устраняется без дополнительного назначения слабительных. При этом ликвидируются также соматоформные проявления (улучшаются настроение, качество сна, устраняются тревога, депрессия), в то время как без эглонила проявления соматоформных расстройств уменьшаются к 4-й неделе, а у некоторых больных сохраняются и после лечения.

Программа медицинской# П-5 реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды с синдромом раздраженного кишечника представлена в приложении N 1.

6.17. Жировой гепатоз

Стратегия медицинской реабилитации жирового гепатоза сводится к устранению факторов, способных вызвать жировую дистрофию печени, коррекции метаболизма, улучшению регенерации печени, ее детоксикации и протекции от повреждающих факторов. Наряду с медикаментозными препаратами в лечении жирового гепатоза важную роль играет изменение образа жизни больного и коррекция его пищевого поведения.

Диета имеет существенное, а в ряде случаев ведущее значение в лечении больных жировым гепатозом. Назначают диету N 5 с содержанием белков до 100-120 г/сут, ограниченным количеством животных жиров, обогащенную липотропными факторами (творог, гречневая, пшеничная, овсяная крупа, коричневый рис). Полезны фрукты и овощи из семейства крестоцветных, такие как капуста, цветная капуста, брокколи, брюссельская капуста.

Медикаментозное лечение жирового гепатоза. Используемые мембраностабилизирующие и антиоксидантные препараты для лечения жирового гепатоза можно разделить на три группы:

1. Препараты, которые содержат в своём составе эссенциальные фосфолипиды, особая роль в этих препаратах принадлежит фосфатидиэтанолхолину. Именно благодаря этому фосфолипиду препараты обладают свойством защищать гепатоциты. (эссенциале, эссливер форте, фосфоглив).

2. Препараты, относящиеся к сульфоаминокислотам (метионин, адеметионин (Гептрал), таурин (Дибикор).

3. Препараты, имеющие в своём составе вытяжки из растительного сырья, часто с неустановленным механизмом действия (Карсил).

Берлитион назначается в дозе 300 мг (1 табл.) - 1-2 раза в сутки 1-2 мес. В более тяжелых случаях Берлитион вводится внутривенно в дозе 600 мг в течение двух недель с последующим приемом 300-600 мг/сут в таблетках. Гептрал целесообразно назначать внутривенно капельно в начале курса лечения. Эссенциале назначают по 2 капсулы (600 мг) 3 раза в день. Длительность лечения препаратом Эссенциале форте составляет не менее 2-3 месяцев. После 3-4 недель лечения препаратом Эссенциале форте переходят на поддерживающие дозы (1 капсулу 3 раза в день). Эффективным мембраностабилизирующим средством является препарат артишока - Хофитол. Фармакологический эффект препарата обусловлен комплексом входящих в состав листьев артишока полевого биологически активных веществ. Назначается внутрь по 3 таблетки 3 раза в день до еды - курс 3 недели. Витамины: детоксикации печени помогают ниацин (никотиновая кислота, витамин PP) и рибовлавин (витамин ).

Фитотерапия при жировом гепатозе: турмерик или куркума. Доступен в виде препарат Холагол. Назначают по 5-10 капель препарата (на кусочке сахара) 3 раза в сутки за 30 мин до еды. Курс лечения 3-6 недель. Молочный чертополох (Расторопша пятнистая).

Доступна в виде масла расторопши, препарата Гепабене (в комбинации с экстрактом дымянки). Гепабене назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки. При ночном болевом синдроме рекомендуется дополнительно принимать еще 1 капсулу перед сном. Щавель курчавый - используют отвар коней щавеля курчавого. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день до еды.

Одна из причин развития жировой дистрофии печени - это гиподинамия и детренированность, сопровождаемые перееданием. Необходимо снижать вес до нормального с темпом 500 г в неделю. Необходимы ежедневные тренировки умеренной интенсивности по 0,5-1 час в день (например, велотренажер). Рекомендуется как можно больше ходить пешком (в том числе и по лестницам).

Физиотерапия у больных жировым гепатозом направлена на стимуляцию регенерации, снижение диспепсических проявлений, стимуляцию функциональной активности гепатоцитов, коррекцию метаболических нарушений, уменьшение проявлений астенизации.

ИК-лазеротерапию проводят в области проекции печени и крупных сосудов. Курс лазерной терапии состоит, как правило, из 10-12 ежедневных процедур.

УЗТ проводится на область правого подреберья. Продолжительность процедуры 6-8 мин. Курс 10-12 ежедневных процедур.

Пелоидотерапия. Используют сульфидные иловые и сапропелевые грязи, а также аппликации торфа.

При ГБО применяют кислород при парциальном давлении кислорода до 2-2,5 (избыточном давлении в барокамере 1,0-1,5 ). Продолжительность процедур составляет 45-60 мин, курс 7-10 воздействий, через день.

Программа П-6 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды больных жировым гепатозом, представлена в приложении N 1.

6.18. Остеоартроз

Заболевание относится к группе дегенеративных, характеризующихся первичной дегенерацией и деструкцией суставного хряща с последующей пролиферацией, а затем и деструкцией костной ткани, которая вызывает деформацию сустава. Раздражение синовиальной ткани вызывает развитие вторичного синовита.

Комплексная терапия деформирующего остеоартроза (ДОА) с применением физических факторов направлена на устранение причин прогрессирования болезни, стимуляцию обменных процессов, уменьшение болевого синдрома и вторичного синовита, восстановление функций поражённого сустава. Большое значение имеет снижение нагрузки на суставы: снижение массы тела, ортопедическая коррекция, ограничение двигательных нагрузок. Рекомендуется назначение препаратов, влияющих на обменные процессы (биогенные стимуляторы, румалон, анаболические стероиды), применяются противовоспалительные препараты, миорелаксанты, гидрокортизон внутрисуставно.

Физические факторы способствуют установлению более высокого уровня функционирования нейрогуморальных систем организма, стимуляции обменных и трофических процессов, микроциркуляции, усилению системы тканевых антиоксидантов, что ведёт к уменьшению дистрофических проявлений. Противовоспалительное действие оказывает УФ-облучение, фонофорез гидрокортизона, ДМВ-терапия, УВЧ, индуктотермия и др. Анальгезирующий эффект присущ УФО-облучениям, синусоидально-модулированным и диадинамическим токам, ультразвуку. Активирующее действие на микроциркуляцию и трофические процессы в тканях оказывают ДМВ-терапия, индуктотермия, СМТ, ультразвук, пелоиды, озокерит, сероводородные, хлоридные натриевые, радоновые ванны. Многофакторное положительное действие оказывает облучение низкоэнергетическим гелий-неоновым лазером поражённых суставов, а также сочетанное воздействие лучами инфракрасного лазера и постоянным магнитным полем. Многие из этих методов оказывают благоприятное действие также на иммунологическую реактивность. Принципы применения перечисленных методов описаны в разделе о реабилитации больных ревматоидным артритом.

Восстановительное лечение больных остеоартрозом проводится на фоне климатотерапии, которая оказывает многостороннее благоприятное действие на организм больного, способствуя улучшению трофики, стабилизации местных процессов деформирования суставов и деструкций костей, их образующих, стимуляции обменных процессов. Достаточная климатоадаптация является необходимым условием эффективного лечения на курорте. В лечение обязательно включается лечебная физкультура и массаж, при показаниях - механотерапия. Комплексное применение естественных и преформированных физических факторов способствует задержке прогрессирования заболевания и, в определённой степени, восстановлению хрящевой ткани.

Радоновые ванны показаны больным ДОА I и II стадии с остаточными явлениями вторичного синовита, с выраженным болевым синдромом и без него, изменением мышц, с сопутствующими вегетативными нарушениями, климактерическими расстройствами. Сероводородные, хлоридные натриевые ванны показаны больным без вторичного синовита, с ожирением, атеросклеротическими поражениями сосудов. Йодобромные ванны - с сопутствующими функциональными изменениями центральной нервной системы, тиреотоксикозом, климактерическими расстройствами.

С успехом применяются скипидарные ванны, под влиянием которых улучшается микроциркуляция, периферический кровоток, улучшается состояние нервно-мышечного аппарата. Показаны больным без синовита, при наличии болевого синдрома, рефлекторных мышечных спазмов.

Широко применяются лечебная грязь и другие теплоносители, которые накладываются на поражённые суставы. Показаны больным без синовита или при его минимальной активности, при выраженном болевом синдроме, пролиферативных изменениях, рефлекторных мышечных спазмах. Противопоказаны при активном синовите, больным с ДОА в III стадии болезни, а также при ИБС, гипертонической болезни IIБ стадии и выше, недостаточности кровообращения, варикозном расширении вен, заболеваниях сосудов центральной нервной системы, хроническом нефрите и др.

Восстановительное лечение больных ДОА после реконструктивных операций начинают уже со 2-го дня после операции. В медленном темпе производят пассивные движения в оперированном суставе, разрешают сидеть с 3-го дня. Для улучшения функции вегетативной нервной системы, уменьшения отёка и воспалительной реакции применяют субэритемные дозы УФ-облучения или слаботепловые дозы УВЧ. Для стимуляции периферического кровообращения, улучшения трофики тканей и анальгезирующего действия параллельно с лечебной гимнастикой назначают переменное магнитное поле до 30 мТ в непрерывном режиме или диадинамотерапию. Через неделю больной самостоятельно производит пассивное сгибание и разгибание бедра с помощью блока с последующим укладыванием конечности на шину Белера. После снятия швов и рентгенологического контроля больного выписывают под наблюдение поликлиники с постепенным расширением двигательного режима. Больному разрешают ходить при благоприятном течении через 2 мес. без нагрузки на конечность с помощью костылей, причём продолжается разработка движений в тазобедренном суставе сначала под руководством методиста ЛФК, и затем и самостоятельно. ЛФК на госпитальном этапе дополняется массажем и гидрокинезотерапией. Ходьба с полной нагрузкой на оперированную конечность разрешается через год после операции. Для повышения адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, улучшения метаболических процессов в хряще и уменьшения асептического воспаления назначают СМВ-терапию и новокиан-электрофорез. С целью предупреждения костно-хрящевых разрастаний, обызвествления капсулы сустава и нормализации мукополисахаридного обмена применяют фонофорез трилона Б в комплексе с инъекциями витаминов группы В и С, экстракта алоэ. Для закрепления эффекта показано восстановительное лечение на курортах Черноморского побережья Кавказа с использованием климатотерапии и морских купаний.

Программа О-1 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды, больных остеоартрозом представлена в приложении N 1.

6.19. Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника

Неврологические осложнения позвоночного остеохондроза проявляются рефлекторными и компрессионными синдромами.

Возникновение вертеброгенных рефлекторных синдромов обусловлено воздействием измененных структур позвоночника на иннервирующие их рецепторы, главным образом окончания синувертебрального нерва Люшка. Импульсация распространяется по этому нерву из пораженных структур позвоночника через задний корешок в задний рог спинного мозга. Импульсы переключаются на передние рога и вызывают рефлекторное напряжение (дефанс) иннервируемых мышц, то есть рефлекторные мышечно-тонические нарушения. При заинтересованности симпатических центров бокового рога возникают рефлекторные вазомоторные или дистрофические (нейроостеофиброз) нарушения. Вертеброгенные рефлекторные синдромы сопровождаются болями, нарушениями статики и динамики позвоночника, ограничением активных движений в соответствующих сегментах, дефансом мышц и их болезненностью при пальпации.

Компрессионные вертеброгенные синдромы обусловлены сдавлением, натяжением, деформацией корешков, сосудов или спинного мозга пораженными позвоночными структурами, прежде всего грыжей межпозвонкового диска. Выделяют корешковые, сосудистые и спинальные синдромы.

Клинически компрессия корешков сопровождается болями (в том числе реактивными или симптомами натяжения), нарушениями чувствительности по корешково-сегментарному типу, расстройствами рефлексов, парезами периферического характера, искривлением позвоночника, дефансом мышц, ограничением объема активных движений, вынужденными (анталгическими) позами. Грыжа диска может сдавливать не только корешок, но и дуральный мешок, что сопровождается клинической картиной поражения нескольких корешков. В ряде случаев развивается асептический спаечный эпидурит, так как патологический процесс развертывается в эпидуральном пространстве.

При наличии грыжи диска возможна компрессия корешковых спинальных артерий. Если компрессия развивается остро, то говорят о спинальном инсульте, если хронически - о сосудистой миелопатии. Клиническая картина сосудистой миелопатии зависит от локализации процесса.

Секвестрированная поясничная грыжа может вызвать компрессию корешков конского хвоста с соответствующей клинической картиной (боли, нарушения чувствительности по корешковому типу, вялые парезы ног, нарушения функции тазовых органов по периферическому типу).

Способы и методы медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника определяются в зависимости от ведущего неврологического синдрома и стадии заболевания.

Острая стадия (обострение хронического процесса) характеризуется наличием спонтанного болевого синдрома, вынужденной (анталгической) позой в покое и при движениях, искривлением позвоночника и выраженными мышечно-тоническими реакциями, симптомами раздражения (выпадения) корешков, нервов и вегетативных структур.

В стадии регресса остаются спровоцированные боли, статодинамические нарушения при ходьбе и сидении, умеренные мышечно-тонические расстройства. Симптомы раздражения выражены умеренно, могут сохраняться симптомы выпадения.

Задачами медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника реабилитации являются:

- проведение мероприятий, направленных на восстановление имеющихся двигательных, чувствительных и вегетативно-трофических расстройств;

- предупреждение рецидивов и дальнейшего прогрессирования основного и сопутствующего заболеваний, повышение защитных сил организма;

- психологическая адаптация к изменившимся в результате болезни условиям, ориентирование больных на продолжение профессиональной деятельности.

При проведении реабилитации для избегания климатопатических и бальнеологических реакций обеспечивается постепенное и последовательное применение лечебных мероприятий.

В первую неделю медицинской реабилитации целесообразно назначать легко переносимые лечебные процедуры (ультрафонофорез, электрофорез лекарственных препаратов или грязевых растворов, массаж, лечебная гимнастика по щадящему режиму). По показаниям назначается и соответствующая медикаментозная терапия.

Со второй недели применяют бальнео- и грязелечение, другие физические факторы; объем и интенсивность лечебной физкультуры по показаниям расширяют и переходят на тренирующий режим.

На третьей неделе восстановительного лечения объем лечебных процедур снижается. На протяжении всего курса лечения большое значение имеет адекватная рациональная психотерапия.

Бальнеотерапия при неврологических осложнениях остеохондроза позвоночника заключается в применении сероводородных, радоновых, йодобромных, хлоридных натриевых ванн. Методика бальнеотерапии изложена в соответствующих руководствах и пособиях.

Грязелечение проводят во всех периодах заболевания, не сопровождающихся выраженным болевым синдромом. Наиболее распространенной методикой проведения грязелечебных процедур является аппликационная. В зависимости от характера и выраженности неврологических проявлений широко применяются сочетанные грязелечебные процедуры: гальваногрязелечение, грязеиндуктотермия, диадинамогрязь, СМТ-грязь, электро- и фонофорез грязевых растворов.

Методом выбора физиотерапевтического лечения всех форм неврологических осложнений остеохондроза в острой стадии с наличием сосудистых или корешковых синдромов является ультразвуковое воздействие. По показаниям используют также дециметровые волны, СМТ-терапию, индуктотермию, магнитотерапию.

Фонофорез лекарственных средств сочетают с вытяжением (сухим или подводным), массажем и лечебной физкультурой. Для фонофореза из лекарственных препаратов применяют: эмульсию гидрокортизона (5 мл суспензии 1% гидрокортизона и по 25,0 вазелина и ланолина), лидазу (1 ампулу лидазы (64 УЕ) растворяют в 1 мл 1% раствора новокаина), мазь эуфиллина (1,5 эуфиллина, 20 мл дистиллированной воды, по 15,0 вазелина и ланолина), анальгин, ганглерон. Помимо ультразвукового воздействия в терапии широко используются дециметровые волны, синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электрофорез новокаина, магнитотерапия, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах. При подостром течении заболевания применяют скипидарные ванны.

Лечебная физкультура показана всем больным остеохондрозом в независимости от его стадии и клинических проявлений по истечении острых явлений заболевания и после уменьшения болей. С осторожностью и после тщательного обследования лечебную физкультуру следует применять при дискогенных радикулитах с признаками компрессии спинного мозга. Для физических упражнений используют различные исходные положения. Физическая нагрузка для больного увеличивается постепенно, достигает максимума ко второй половине курса лечения и снижается к его концу. Комплекс лечебной гимнастики может проводиться также в бассейне.

В медицинской реабилитации больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника используются все виды массажа, по показаниям мануальная терапия и патогенетически обоснованные методы вытяжения позвоночника.

Психотерапевтическое воздействие на больного достигается приемами "малой" психотерапии, рациональной психотерапии и деонтологической культуры, которыми обязаны владеть все медицинские работники. Аутогенная тренировка - наиболее доступная форма психотерапии для больных, которые через 2-3 занятия могут обучиться приемам психической саморегуляции. В целях психотерапии применяют светозвуковое, музыкосуггестивное воздействие. Наиболее эффективной является методика светозвукового воздействия, когда заинтересованы слуховой и зрительный анализаторы. Эта методика применяется больным с затяжным осложненным течением вертеброгенных заболеваний нервной системы, с наличием у них упорных хронических болей и сопутствующих невротических реакций.

Из способов рефлексотерапии чаще всего применяют точечный массаж, иглорефлексотерапию, электропунктуру, вакуумный массаж, аппликации магнитофоров на алгогенные зоны.

Массаж при всех неврологических осложнениях остеохондроза может быть назначен с первых дней болезни. Вначале массаж направлен на уменьшение тонуса мышц дефектных сегментов позвоночника в целях расслабления контрактур. На последующих этапах лечения массаж способствует созданию хорошего мышечного корсета, правильной фиксации позвоночника и поддержания тонуса мышц конечностей.

Программа О-2 медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления окружающей среды с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями позвоночника представлена в приложении N 1.

7. Оценка эффективности реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды

Результативность реабилитации оценивается как по её ходу, так и по завершении, а также и в отдаленном периоде. Результат - системообразующий фактор для любой, в том числе реабилитационной системы. Его объективная оценка позволяет вносить необходимые коррективы на текущем этапе и планировать мероприятия на последующих. Главное условие - объективная оценка достигаемого эффекта, что относится и к выявлению возможных негативных последствий.

Эффективность восстановительного лечения определяется следующими критериями:

- восстановлением и степенью сохранения профессиональной деятельности (трудоспособности), адаптацией в социальной сфере;

- динамикой уровня физической активности;

- динамикой показаний лабораторных, функциональных, эндоскопических, рентгенологических и результатов других методов исследований;

- частотой обострений и рецидивов заболеваний;

- осложнениями в течении заболевания, переходом в хроническую форму, инвалидизацией и летальными исходами.

Качественная характеристика результата реабилитации оценивается категориями:

"выздоровление" - полное восстановление здоровья, "улучшение" - уменьшение болезненных проявлений, повышение функциональных показателей при положительной самооценке больного и сохранении устойчивого фона ремиссии. Улучшение может быть "значительным". Распространённый термин "незначительное улучшение" следует признать нецелесообразным, так как и "незначительное ухудшение", они, по существу, поглощаются градацией "без перемен", когда в течение болезни не устанавливается сколько-нибудь существенной положительной или отрицательной динамики. Под "ухудшением" понимают обострение болезни, утяжеление ее течения, снижение функциональных резервов, нарушение компенсации, срыв адаптации.

Оценка медицинского результата реабилитации по ходу реабилитационного процесса может быть текущей и заключительной.

Текущая оценка опирается на динамику устранения или убывания (нарастания) интенсивности симптомов болезни, а также показателей лабораторных и инструментальных исследований в ходе лечения.

Заключительная оценка определяется по завершении лечения больного на госпитальном этапе реабилитационной системы. Она должна базироваться на максимально полном обследовании больного и использоваться для формирования программы реабилитации на последующем этапе реабилитационной системы и должна отражаться в выписной документации.

В заключительной (итоговой) оценке эффективности санаторно-курортного этапа реабилитации, субъективная оценка больным своего состояния сопоставляется с динамикой объективных показателей, определённых при поступлении в санаторий и при завершении лечения в нём, а также с динамикой клинической картины функциональных показателей.

Социальная оценка дополняется экономической оценкой стоимости лечения и величиной предотвращённого экономического ущерба, связанного с заболеваниями и трудопотерями больного.

Итог реабилитации оценивается по сопоставлению исходных данных состояния больного с заключительными.

Для объективизации сравнения существует бальная система. Система основана на объективной оценке динамики симптомов и показателей инструментально-лабораторных исследований.

Выраженность клинических, лабораторных и функциональных данных условно оценивается баллами. Показатели, характеризующие норму, а также отсутствие патологических сдвигов, оцениваются в 1 балл. Показателям, по мере нарастания их выраженности присваиваются коэффициенты в 5, 10, 15 и 20 баллов. Крайняя степень изменений, оцениваемая 20 баллами, отмечается при состояниях, не показанных для лечения в санаториях. Но такие состояния могут возникать у больных и в условиях санатория при обострениях заболевания.

Таким образом, максимальное число баллов соответствует наибольшему изменению показателей, минимальное - наименьшему и отсутствию изменений. На каждого больного заполняется карта учёта эффективности лечения, в которой отмечается наличие (в отношении клинических и рентгенологических данных) или величина (в отношении лабораторных и функциональных данных) показателей и учитывается их выраженность в баллах. Подсчитывают сумму баллов до и после лечения, при этом количество учитываемых показателей должно быть одинаковым. Коэффициент эффективности определяется путём деления суммы баллов до лечения на сумму баллов после лечения. Эффективность лечения оценивается по величине коэффициента: 1,2 и более - улучшение; 1,0-1,19 - без перемен; менее 1,0 - ухудшение. Использование критериев эффективности при оценке лечения позволяет количественно оценить результаты, сократить число малоинформативных диагностических исследований, внести коррективы в организацию лечебного процесса, что будет способствовать улучшению организации медицинской реабилитации.

Карта оценки эффективности медицинской реабилитации на примерах больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезни представлена в приложении N 2.

Библиография

1. Бресткин А.П. Опыт теоретического и экспериментального исследования механизма возникновения и профилактики кессонной болезни. Докт. дисс. Л., ВМедА, 1955, 286 с.

2. Бухарин А.Н. К вопросу о профилактике и лечении кессонной болезни. - Л., 1958, 144 с.

3. Дубровский В.И./Лечебная физкультура и врачебный контроль. МИА. Москва. 2006, 598 с.

4. Волков Л.К. Физиологическое обоснование профилактики декомпрессионных расстройств. Дисс. д-ра мед. наук. - СПб., 1994. - 348 с.

5. Генин А.М. К этиологии декомпрессионного заболевания на высотах: Дисс. канд. мед. наук. - М., 1950. - 155 с.

6. Граменицкий П.М. Об условиях и механизмах развития декомпрессионных нарушений. Дисс. докт. мед. наук. - Л., 1968.

7. Граменицкий П.М., Савич А.А., Юрова К.С., Аверьянов В.А., Юнкин И.П. Применение чередующейся подачи дыхательных газовых смесей в целях предотвращения декомпрессионных расстройств. Отчет ВМедА. 1962.

8. Елинский М.П., Попов А.К. Неврологические формы декомпрессионной (кессонной) болезни. - Л.: ВМедА, 1966;

9. Жиронкин А.Г. К вопросу действия повышенного давления кислорода на центральную нервную систему. Канд. дисс., 1940.

10. Инструкция по проведению лечебной рекомпрессии заболевшим водолазам и кессонным рабочим с использованием глубоководного водолазного комплекса ГВК-250 на базе "Планерная" ГНЦ РФ "ИМБП"./Павлов Б.Н., Смолин В.В., Соколов Г.М., Спирьков П.С., Комордин И.П. - Утв. ФУ "Медбиоэкстрем" 20.07.2000 г.;

11. Инструкцияпо проведению лечебной рекомпрессии при декомпрессионной болезни и баротравме легких у водолазов, спускающихся методами кратковременных погружений и длительного пребывания, кессонщиков, дайверов и других лиц, подвергающихся воздействию повышенного давления./Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. - Утв. ФУ "Медбиоэкстрем" 28.01.2005 г.;

12. Катунцев В.П. и соавт. Разработка нового метода определения индивидуальной устойчивости водолазов к декомпрессионной болезни.: Отчет о НИР/ИМБП. - 1990 - 45 с.

13. Клячкин Л.М., Щегольков А.М., Медицинская реабилитация больных с заболеваниями внутренних органов. Медицина. - 2000. - 320 с.

14. Кулешов В.И., Синьков А.П. Сердечно-сосудистые заболевания у водолазов/в Сб.: Медицинское и техническое обеспечение водолазных работ и спасения подводников. Вып. 14. Ломоносов, 40 ГосНИИ МО, 1996, с. 29-35.

15. Медицинская реабилитация в вооруженных силах Российской Федерации/методическое пособие для врачей. Военное издательство. Москва. 2004.

16. Медицинские проблемы подводных погружений: Пер. с англ./П/р П.Б. Беннетта и Д.Г. Эллиотта. - М.: Медицина, 1988, 672 с.

17. Межотраслевые правила по охране труда при проведении водолазных работ. 2007. Приложение к приказу Минздравсоцразвития России от 13.04.2007 г. N 269. Зарегистрированы в Минюсте РФ 23.07.2007 N 9888.

18. Мероприятия в период реабилитации водолазов после окончания водолазного спуска./Павлов Б.Н., Смолин В.В., Соколов Г.М., Баранов В.М. - Гл. 21. "Руководства по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам". М.: Медицина. 2004. С. 309-325.

19. Методические указания по лечению отсроченных форм декомпрессионной болезни и баротравмы легких./Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. - Утв. ФУ "Медбиоэкстрем" 15.12.2003 г.

20. Мясников А.П. Медицинское обеспечение водолазов, аквалангистов и кессонных рабочих. - Л.: Медицина. 1977. 208 с.

21. Мясников А.П., Мясников А.А. Взаимодействие человека с повышенным давлением газовой и водной среды. Учебное пособие для слушателей I, IV и VI факультетов. - СПб.: ВМА. 2006. 99 с.

22. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца. М., Медицина. 1988. - 288 с.

23. Павлов Б.Н., Смолин В.В., Соколов Г.М., Баранов В.М. Мероприятия в период реабилитации водолазов после окончания водолазного спуска. - Глава 21 "Руководства по реабилитации лиц, подвергшихся стрессовым нагрузкам". М.: Медицина. 2004. С. 309-325.

24. Правила водолазной службы Военно-Морского Флота (ПВС ВМФ - 2002). Утверждены приказом Главнокомандующего Военно-Морским Флотом от 24 декабря 2002 года N 506.

25. Правила водолазной службы Военно-морского Флота. ПВС ВМФ - 2002, ч. 1. Организация водолазного дела в Военно-морском Флоте. Спуски на малые и средние глубины. - М.: Воениздат, 2004.

26. Руководство по гипербарической медицине/Байдин С.А., Граменицкий А.Б., Рубинчик Б.А. - Москва "Медицина" 2008

27. Руководство по медицинскому обеспечению подводных работ на морских нефтегазопромыслах: Книга 1-я: "Руководство по медицинскому обеспечению водолазных спусков на глубины до 60 м (для руководителей водолазных спусков)", 193 с. Книга 2-я: "Руководство по медицинскому обеспечению водолазных спусков на глубины до 60 м (для водолазных врачей и фельдшеров)", 371 с. Книга 3-я: "Руководство по медицинскому обеспечению глубоководных водолазных спусков", 566 с./Смолин В.В., Соколов Г.М. и др. Утв. Минздравом СССР и Миннефтегазпромом СССР в 1989, 1990 и 1991 гг.;

28. С.В. Гончаров, К.В. Лядов, В.Д. Остапишин, В.Н. Преображенский/Восстановительная медицина и медицинская реабилитация лиц опасных профессий. Руководство для врачей. Том 1. - Майкоп: ОАО "Полиграф", 2009. - 464 с.

29. Смолин В.В., Рапопорт К.М., Кучук Г.А. Материалы о наркотическом действии повышенных давлений азота, аргона и гелия на организм человека.//Гипербарические эпилепсия и наркоз - Л.: Наука, 1968.

30. Смолин В.В., Соколов Г.М., Ильинская Е.А., Павлов Н.Б. Опыт лечения последствий тяжелой формы декомпрессионной болезни./

31. "Гипербарическая физиология и водолазная медицина", материалы конференции, ИМБП 14-15.11.05.05 г. М.: фирма "Слово", 2005, 25.

32. Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. Глубоководные водолазные спуски и их медицинское обеспечение. 3 тома (2-й и 3-й тома - с участием М.Д. Демчишина) - М.: Фирма "Слово", 2003 (592 с.), 2004 (724 с.), 2005 (536 с.).

33. Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. Декомпрессионная болезнь/Под ред. В.М. Баранова - Калининград, Страж Балтики, 2010, 616 с.

34. Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. Опыт лечебной рекомпрессии при спинальных формах декомпрессионной болезни и баротравмы легких./Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. VI-я Всеарм. науч.-практ. конф. П/р А.А. Мясникова . - СПб.: ВМедА, 2006, с. 75-76.

35. Смолин В.В., Соколов Г.М., Павлов Б.Н. Применение новых режимов лечебной рекомпрессии при отсроченных формах декомпрессионной болезни и баротравмы легких./Баротерапия в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. VI-я Всеарм. науч.-практ. конф. П/р А.А. Мясникова . - СПб.: ВМедА, 2006, с. 76.

36. Соколов Г.М., Смолин В.В., Дудков М.Д., Мотасов Г.П. Медицинское обеспечение водолазов при спусках на малые и средние глубины. Учебное пособие/Под ред. В.А. Рогожникова - М.: РЕСТАРТ, 2011, 212 с.

37. Физиология подводного плавания и аварийно-спасательного дела. Учебник./П/р И.А. Сапова. - Л.: ВМедА, 1986. 436 с.

38. Физиотерапия. Национальное руководство. Геотар Медиа. Москва. 2009. - 854 с.

Руководитель Федерального
медико-биологического агентства

В.В. Уйба

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Методические рекомендации МР ФМБА России 12.64-2014 "Комплексные лечебно-восстановительные программы медицинской реабилитации водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления газовой и водной среды, перенесших профессиональные и производственно обусловленные заболевания" (утв. Федеральным медико-биологического агентством 23 октября 2014 г.)

Текст методических рекомендаций приводится по изданию Министерства здравоохранения Российской Федерации (Москва, 2014 г.)

1. Разработаны по заказу Федерального медико-биологического агентства государственным научным центром Российской Федерации - Институтом медико-биологических проблем Российской Академии наук

Директор - член-корреспондент РАН И.Б. Ушаков

Заместитель директора - д.м.н. проф. М.В. Поляков

2. Исполнители: д.м.н. проф. В.Н. Комаревцев, Г.М. Соколов, к.б.н. Е.А. Ильинская, д.м.н. проф. В.Е. Юдин, д.м.н. проф. А.М. Щегольков, д.м.н. А.А. Будко, к.м.н. Е.П. Пушкарев, к.м.н. Г.П. Мотасов, к.м.н. В.Н. Семенцов

3. В настоящем документе реализованы требования Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (с изменениями от 25 июня 2012 г., N 89-ФЗ, от 25 июня 2012 г. N 93-ФЗ, от 2 июля 2013 г. N 167-ФЗ, от 2 июля 2013 г. N 1 85-ФЗ, от 23 июля 2013 г. N 205-ФЗ, от 27 сентября 2013 г. N 253-ФЗ, от 25 ноября 2013 г. N 3 17-ФЗ, от 28 ноября 2013 г. N 86-ФЗ)

4. Введение в действие - с момента утверждения

5. Введены впервые

Приложение N 2. Карты оценки эффективности медицинской реабилитации на примерах больных ишемической болезнью сердца и гипертонической болезнью

ГАРАНТ:

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас