Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Методические рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) водолазов и других работников, работающих в условиях повышенного давления (утв. Федеральным медико-биологическим агентством 14 марта 2011 г.)
- Приложение N 2. Пояснения по применению отдельных статей перечня болезней и повреждений здоровья водолазов и других работников для определения годности к работам в условиях повышенного давления
Приложение N 2. Пояснения по применению отдельных статей перечня болезней и повреждений здоровья водолазов и других работников для определения годности к работам в условиях повышенного давления
Приложение N 2
к Методическим рекомендациям
Пояснения по применению отдельных статей перечня болезней и повреждений здоровья водолазов и других работников для определения годности к работам в условиях повышенного давления
Перечень болезней не предусматривает всех заболеваний, которые могут встретиться в практике работы специалистов ВМК.
В тех случаях, когда у обследуемого выявляются заболевания, не указанные в Перечне болезней, необходимо пользоваться перечнем общих медицинских противопоказаний к допуску на работы с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами и Перечнем дополнительных медицинских противопоказаний к допуску на водолазные и другие работы в условиях повышенного давления (глава III Методических рекомендаций), а в случае их отсутствия в данных перечнях следует пользоваться той статьей, которая в большей степени, чем другие, позволяет дать правильную экспертную оценку при этом заболевании. В подобных случаях перед порядковым номером статьи пишется слово "применительно".
При наличии у обследуемых более выраженных степеней заболеваний по сравнению с приведенными в пунктах Перечня болезней данных лиц следует признавать не годными по соответствующим статьям для всех граф (I-III).
Инфекционные и паразитарные болезни
К данной статье относятся временные функциональные расстройства после перенесенных острых заболеваний, когда по завершении стационарного лечения у больного сохраняется астенизация или нарушение питания.
Лица, перенесшие острую форму бруцеллеза или токсоплазмоза менее 12 мес. назад, признаются временно не годными. При рецидиве бруцеллеза или токсоплазмоза обследуемые признаются не годными.
Наличие положительных серологических или аллергологических реакций без клинических проявлений бруцеллеза, токсоплазмоза или других заболеваний не может служить основанием для вынесения заключения о временной негодности.
Лица, страдающие хронической дизентерией, а также бактерионосители брюшного тифа, паратифов и сальмонеллеза подлежат стационарному лечению. В случае стойкого бактерионосительства в течение более 3 мес. они признаются не годными.
При острых заболеваниях категория годности определяется по окончании лечения в зависимости от состояния функций органов и систем.
Лица, перенесшие вирусный гепатит А (неосложненную легкую или среднетяжелую форму), брюшной тиф или паратифы, признаются не годными с повторным освидетельствованием через 3-6 мес. В случае отсутствия при повторном освидетельствовании функциональных нарушений печени и желудочно-кишечного тракта они признаются годными. При этом водолазы-глубоководники могут быть признаны годными к водолазным работам с погружением на глубины свыше 60 м не ранее чем через год после окончания лечения. Обследуемые, перенесшие вирусный гепатит любой формы тяжести, брюшной тиф и паратифы тяжелой формы, признаются не годными к водолазным работам.
Лица, перенесшие вирусный гепатит В, С или вирусный гепатит А тяжелой формы, брюшной тиф и паратифы тяжелой формы, признаются временно не годными с повторным обследованием через 12 мес. После повторного обследования при нормальной функции печени и желудочно-кишечного тракта они могут быть признаны годными.
Выявление поверхностного антигена вирусного гепатита В и антител к вирусу гепатита С является основанием для обследования в целях исключения скрыто протекающего хронического гепатита.
К пункту "а" относятся:
туберкулез органов дыхания после успешно проведенного стационарного этапа лечения при достижении клинико-рентгенологического благополучия: прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада, исчезновения симптомов интоксикации, рассасывания инфильтрации в легких и резорбции жидкости в полостях;
клинически излеченный туберкулез органов дыхания после окончания основного курса лечения;
большие остаточные изменения легких и плевры, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью I степени или без нее;
последствия хирургического лечения, сопровождающиеся дыхательной (легочной) недостаточностью I степени или без нее.
Большими остаточными изменениями считаются: множественные (более 5) мелкие (до 1 см), единичные (до 5) крупные (более 1 см) компоненты первичного туберкулезного комплекса или четко очерченные очаги; распространенный фиброз (более 1 сегмента); цирротические изменения любой протяженности; массивные (толщиной более 1 см) плевральные наслоения, объективизированные обзорными рентгенограммами и (или) рентгентомограммами.
Наличие экссудативного плеврита и других серозитов туберкулезной этиологии (перикардит, полисерозит и др.) должно быть подтверждено методами цитологического, иммунологического, микробиологического исследования, а в показанных случаях и пункционной биопсией. Обязательно бронхологическое исследование. Туберкулезная этиология сухих плевритов должна быть доказана методами туберкулино- и иммунодиагностики, пробным лечением и динамикой лабораторных исследований.
К пункту "б" относятся малые остаточные изменения после перенесенного (в том числе спонтанно излеченного) туберкулеза органов дыхания по завершении наблюдения в группе клинически излеченного туберкулеза и после снятия с диспансерного учета. Обследование проводится не ранее чем через 3 года после окончания основного курса лечения.
К пункту "в" относятся случаи, когда для восстановления функции органов дыхания по завершении стационарного лечения необходим срок не менее 1-2 мес. Наличие единичных мелких петрификатов в легких или внутригрудных лимфатических узлах не является основанием для применения настоящей статьи. Реабилитация проводится после обследования не ранее 3 лет после завершения основного курса лечения.
К пункту "а" относятся остаточные изменения перенесенного туберкулеза внегрудной локализации при отсутствии признаков активности после завершения лечения в течение 3 лет и снятия обследуемого с диспансерного учета.
К пункту "б" относится туберкулез внегрудной локализации после успешно проведенного стационарного этапа лечения при достижении клинико-рентгенологического благополучия.
К пункту "в" относятся случаи, когда для восстановления функции органов и систем по завершении стационарного лечения необходим срок не менее 1-2 мес. Профессиональная реабилитация проводится после обследования не ранее 3 лет после завершения основного курса лечения.
В случаях выявления инфекций, передающихся преимущественно половым путем, обследуемые подлежат лечению. После успешного лечения они признаются годными по графам I-III.
При хронических или осложненных формах венерических уретритов обследуемые признаются временно (на 6 мес.) не годными по графам I-III, если для завершения лечения требуется срок более 3 мес., а при первичном, вторичном или скрытом сифилисе признаются временно не годными на 12 мес.
Критерием излеченности гонореи и сифилиса считается разрешение клинических признаков венерического заболевания и наличие трехкратного отрицательного результата при лабораторном контроле. Если через 12 мес. после полноценного лечения сифилиса негативация классических серологических реакций не наступила, обследуемые признаются не годными по графам I-III.
Лица, страдающие микроспорией, трихофитией и дерматофитиями признаются временно не годными и подлежат лечению. По завершении лечения они признаются годными к работам по графам I-III.
Диагноз микоза должен быть подтвержден лабораторным исследованием.
Новообразования
Статья применяется в случаях неудовлетворительных результатов лечения или отказе от него.
К пункту "а" относятся:
доброкачественные новообразования верхних дыхательных путей со значительным нарушением функций дыхания и (или) голосообразования;
доброкачественные новообразования средостения со значительными клиническими проявлениями (смещение, сдавление органов грудной клетки);
доброкачественные новообразования органов дыхания, сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями (кровохарканьем, бронхостенозом или ателектазом);
доброкачественные новообразования органов пищеварения, сопровождающиеся упадком питания или значительно затрудняющие акт глотания и прохождения пищи;
доброкачественные новообразования кожи, подлежащих тканей, кровеносных или лимфатических сосудов, не позволяющие носить одежду или обувь;
доброкачественные новообразования мочевых органов с выраженными дизурическими расстройствами или сопровождающиеся кровотечением;
доброкачественные новообразования молочной железы, матки, яичника и других женских половых органов, требующие хирургического лечения.
К пункту "б" относятся:
доброкачественные новообразования верхних дыхательных путей с умеренным и незначительным нарушением функций дыхания и (или) голосообразования;
доброкачественные новообразования средостения с умеренными клиническими проявлениями;
доброкачественные новообразования органов дыхания с умеренными клиническими проявлениями;
доброкачественные новообразования органов пищеварения без нарушения питания;
доброкачественные новообразования кожи, подлежащих тканей, кровеносных или лимфатических сосудов, затрудняющие ношение одежды или обуви;
доброкачественные новообразования мочевых органов с умеренными дизурическими расстройствами;
доброкачественные новообразования молочной железы, матки, яичника и других женских половых органов, не требующие хирургического лечения.
К пункту "в" относятся доброкачественные новообразования или последствия их радикального лечения, не сопровождающиеся нарушением функций органов и систем, не затрудняющие ношения одежды или обуви.
Лицам с доброкачественными новообразованиями головного и спинного мозга заключение о категории годности выносится по статье 16, а периферической нервной системы - по статье 17 Перечня болезней.
Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм
По статье выносится заключение о годности лицам, перенесшим эпизод аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры с хорошим эффектом от глюкокортикоидной терапии или спленэктомии.
При других состояниях, сопровождающихся патологическими изменениями кроветворной системы и других органов, категория годности определяется в зависимости от степени нарушения функций пораженного органа или системы органов по соответствующим статьям Перечня болезней.
Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ
К пункту "а" относятся:
легкие обратимые формы диффузного токсического зоба (легкая неврозоподобная симптоматика, снижение толерантности к физической нагрузке, частота пульса до 100 ударов в минуту при увеличении щитовидной железы I-II степени);
подострый тиреоидит с рецидивирующим течением;
сахарный диабет, при котором гликемия в течение суток не превышает 8,9 ммоль/литр (160 миллиграмм-процентов) и легко нормализуется диетой.
К этому же пункту относится состояние после оперативного удаления, в том числе частично эндокринной железы у обследуемых по графам I-II Перечня болезней.
К пункту "б" относятся состояния после оперативных вмешательств на щитовидной железе, других эндокринных железах; состояния после лечения острых и подострых тиреоидитов. Обследуемые признаются временно не годными сроком на 6 мес.
При наличии недостаточности питания обследуемые по графе II признаются временно не годными на 6 мес. и подлежат стационарному обследованию и лечению. Если через 6 мес. не выявлено вызывающих снижение индекса массы тела заболеваний, нет отрицательной динамики индекса массы тела, сохранена физическая работоспособность по результатам функциональной нагрузочной пробы (велоэргометрия или тредмилметрия), то они подлежат освидетельствованию по пункту "в". При отрицательной динамике индекса массы тела, сниженной физической работоспособности годность обследуемых определяется по индивидуальной оценке. При выявлении заболеваний, обусловливающих недостаточность питания, заключение о категории годности выносится по соответствующим статьям Перечня болезней.
Для оценки состояния питания используется индекс массы тела (ИМТ), который определяется по формуле:
ИМТ = масса тела (кг) / квадрат величины роста (м).
Психические расстройства
Статья предусматривает:
преходящие, кратковременные психотические и непсихотические расстройства, возникающие вследствие острых органических заболеваний или травм головного мозга, завершившиеся выздоровлением или незначительно выраженной астенией при отсутствии признаков органического поражения центральной нервной системы;
состояния стойкой (не менее 1 года) компенсации болезненных проявлений после острого заболевания или травмы головного мозга при отсутствии психических расстройств и явлений органического поражения центральной нервной системы, когда имеются лишь отдельные рассеянные органические знаки, без нарушения функций.
Статья предусматривает психозы и другие психические расстройства вследствие общих инфекций, интоксикаций (кроме вызванных употреблением психоактивных веществ), соматических заболеваний различного генеза, ВИЧ-инфекции, а также связанные с физиологическими нарушениями, воздействием радиоактивных веществ, ионизирующего излучения, электромагнитных полей, лазерного излучения и другими причинами.
К пункту "а" относятся умеренно выраженные или повторные психотические и непсихотические расстройства, приводящие к патологическим изменениям личности по органическому типу или выраженному длительному (более 3 месяцев) астеническому состоянию (церебрастении), в том числе с явлениями органического поражения центральной нервной системы.
К пункту "б" относятся умеренно или незначительно выраженные, затянувшиеся (до 3 мес.) астенические состояния после перенесенной инфекции при отсутствии явлений органического поражения центральной нервной системы.
К пункту "в" относятся психические расстройства, возникающие в результате острого заболевания, протекающие с легкой и кратковременной (до 2-3 недель) астенией и закончившиеся выздоровлением. К этому же пункту относится наличие указанных в статье психических расстройств в анамнезе при отсутствии патологии со стороны нервно-психической сферы и внутренних органов. Благоприятный исход этих психических расстройств должен быть подтвержден обследованием в медицинской организации.
Статья предусматривает реактивные психозы, невротические, диссоциативные и соматоформные расстройства, психогенные депрессивные состояния и реакции, невротическое развитие личности, хронические постреактивные изменения личности, а также посттравматическое стрессовое расстройство.
К пункту "а" относятся умеренно выраженные, кратковременные невротические расстройства с благоприятным течением, закончившиеся компенсацией.
К пункту "б" относятся незначительно выраженные кратковременные невротические расстройства, характеризующиеся в основном эмоционально-волевыми, вегетативными нарушениями, хорошо поддающиеся лечению и закончившиеся выздоровлением.
Статья предусматривает специфические (психопатии, транзиторные личностные расстройства) и другие расстройства личности и поведения.
Вынесение решения проводится после обследования в условиях психиатрического стационара (диспансера).
К пункту "а" относятся выраженные, не поддающиеся компенсации, так называемые ядерные формы психопатии и патологическое развитие личности (паранойяльное, обсессивно-фобическое и др.).
К пункту "б" относятся:
умеренно выраженные формы личностных расстройств, проявляющиеся аффективными срывами, реактивными состояниями, выраженностью вегетативных реакций;
транзиторные (парциальные) расстройства личности, не достигающие уровня психопатии, в том числе со стойкой компенсацией эмоционально-волевых и других патологических проявлений;
инфантильное расстройство личности;
расстройства половой идентификации и сексуального предпочтения.
Лицам с психопатоподобными состояниями (изменениями личности), причинно связанными с конкретными внешними факторами (инфекциями, интоксикациями, травмами и др.), заключение о категории годности по тем статьям Перечня болезней, которые предусматривают соответствующие нозологические формы нервно-психической патологии.
Случаи установочного, нарочитого поведения, проявления недисциплинированности, не вытекающие из всей патологической структуры личности, не могут оцениваться как признаки личностного расстройства.
Болезни нервной системы
Статья предусматривает инфекционные и паразитарные болезни центральной нервной системы, поражения головного или спинного мозга при общих инфекциях, острых и хронических интоксикациях (менингит менингококковый, менингиты серозные, полиомиелит, клещевой и комариный вирусный энцефалиты, поражения нервной системы при туберкулезе, сифилисе, демиелинизирующие болезни и др.).
К пункту "а" относятся остаточные явления энцефалита, арахноидита с умеренно выраженным гемипарезом в форме понижения силы мышц, повышения мышечного тонуса; умеренная гидроцефалия, умеренная ликворная гипертензия, а также с частыми (2 и более раза в год) и длительными (не менее 4 мес.) декомпенсациями болезненных расстройств.
К пункту "б" относятся последствия и остаточные явления поражения центральной нервной системы с незначительным нарушением функций, отдельными органическими знаками, сочетающимися с вегетативно-сосудистой неустойчивостью и астено-невротическими проявлениями при безуспешности лечения. При улучшении состояния освидетельствование проводится по пункту "в".
К пункту "в" относятся последствия и остаточные явления поражения нервной системы, при которых имеются незначительная астенизация, вегетативно-сосудистая неустойчивость и отдельные стойкие рассеянные органические знаки, не сопровождающиеся расстройством двигательных, чувствительных, координаторных и других функций нервной системы.
При оценке выраженности синдрома внутричерепной гипертензии, кроме показателей давления спинномозговой жидкости, учитывается клиника заболевания, наличие застойных изменений на глазном дне, степень расширения желудочковой системы мозга по данным компьютерной (магнитно-резонансной) томографии.
При наличии выраженных эмоционально-волевых или интеллектуально-мнестических расстройств, возникших вследствие перенесенного органического поражения головного мозга, инфекционного заболевания или интоксикации, заключение о категории годности выносится по статье 11 Перечня болезней.
Статья предусматривает ближайшие и отдаленные (через год или более с момента травмы) последствия травм головного или спинного мозга, осложнения травматических повреждений центральной нервной системы, а также последствия травм от воздушной взрывной волны и воздействия других внешних факторов.
К пункту "а" относятся последствия травматического повреждения головного или спинного мозга, травматический арахноидит без признаков повышения внутричерепного давления, при которых в неврологическом статусе выявляются рассеянные органические знаки (асимметрия черепной иннервации и анизорефлексия, легкие расстройства чувствительности и др.), сочетающиеся со стойкими астеноневротическими проявлениями и вегетативно-сосудистой неустойчивостью, а также старые вдавленные переломы черепа без признаков органического поражения и нарушения функций.
К пункту "б" относятся последствия травм головного и спинного мозга, при которых имеются отдельные рассеянные органические знаки, вегетативно-сосудистая неустойчивость и незначительные явления астенизации без нарушения двигательных, чувствительных, координаторных и других функций нервной системы.
При наличии последствий поражений центральной нервной системы от воздействия внешних факторов (радиация, низкие и высокие температуры, свет, повышенное или пониженное давление воздуха или воды, другие внешние причины) заключение о категории годности выносится по пункту "а" или "б" в зависимости от степени нарушения функций.
При наличии повреждений и дефектов костей черепа, кроме настоящей статьи, применяются также соответствующие пункты статьи 66 Перечня болезней.
Заключение о категории годности лицам, перенесшим острую травму головного или спинного мозга, выносится по статье 20 Перечня болезней.
Статья предусматривает заболевания, поражения (первичные и вторичные) краниальных нервов (кроме II и VIII пар черепных нервов), спинальных нервов, корешков и ганглиев.
К пункту "а" относятся:
рецидивирующие болезни периферических нервов и сплетений (радикулиты, плекситы, невропатии, невриты и др.) с редкими (до 2 раз в год) обострениями без тенденции к нарастанию двигательных, чувствительных и трофических расстройств;
нерезко выраженные остаточные явления, обусловленные перенесенными в прошлом обострениями, незначительно нарушающие функцию.
К пункту "б" относятся остаточные явления болезней периферических нервов в виде незначительных нарушений чувствительности, небольших атрофий или ослабления силы мышц, которые не нарушают функцию конечности и имеют тенденцию к восстановлению.
При вторичных поражениях периферической нервной системы применяются также соответствующие статьи Перечня болезней.
К пункту "а" относятся последствия повреждения нервов, сплетений, при которых функция конечности нарушается незначительно (повреждение одного лучевого или локтевого нерва, при котором снижена сила разгибателей кисти и ограничена ее тыльная флексия и т.п.).
К пункту "б" относятся последствия повреждения нервов, когда их функции полностью восстановлены, а имеющиеся легкие остаточные явления в форме незначительно выраженных нарушений чувствительности или небольшого ослабления мышц, иннервируемых поврежденным нервом, практически не ограничивают функцию конечности.
После травм периферических нервов или оперативного лечения освидетельствование проводится по статье 20 Перечня болезней.
При наличии нарушений речи проводится углубленное обследование. Степень выраженности заикания определяется путем динамического наблюдения за состоянием речевой функции в различных условиях и оценивается по ее состоянию в моменты наиболее выраженного проявления заболевания.
Умеренным заиканием считается лишь задержка произношения, "спотыкание" в начале фразы, остальные слова небольшой фразы произносятся (на одном дыхании) свободно или слегка замедленно, но без повторения слов или слогов.
Статья предусматривает состояния после острых инфекционных, паразитарных и других заболеваний, интоксикационных поражений и травм нервной системы, а также острых сосудистых заболеваний головного или спинного мозга: острый серозный менингит, менингеальная форма клещевого энцефалита, генерализованные формы менингококковой инфекции (менингит, менингоэнцефалит, менингококкцемия), смешанные формы полирадикулоневритов и т.п. с исходом в астеническое состояние после того, как закончено лечение и санирован ликвор. Критерием санации ликвора при менингококковом менингите является уменьшение цитоза ниже 50 клеток при числе лимфоцитов 75 процентов и более.
Обследуемые, перенесшие менингит либо менингоэнцефалит, признаются временно не годными, если после окончания лечения прошло менее 6 мес. При отсутствии у обследуемых резидуальных явлений или при наличии лишь рассеянных органических знаков, не сопровождающихся расстройством функций заключение о категории годности выносится по пункту "в" статьи 15 Перечня болезней.
После острой закрытой травмы мозга обследуемые признаются временно не годными на 6 или 12 мес. в зависимости от тяжести травмы и выраженности нарушения функций.
Болезни глаза и придаточного аппарата
Статья предусматривает врожденные и приобретенные анатомические изменения или недостатки положения век, заболевания век, слезных путей, глазницы и конъюнктивы. Заключение о годности выносится в зависимости от степени выраженности анатомических изменений, тяжести течения заболевания, результатов лечения, функций глаза.
К пункту "а" относятся:
сращение век между собой или глазным яблоком, если они значительно ограничивают движения глаза или препятствуют зрению;
заворот век или рост ресниц по направлению к глазному яблоку, вызывающий раздражение глаза;
выворот, рубцовая деформация или недостатки положения век (кроме птоза), препятствующие закрытию роговой оболочки;
стойкий лагофтальм.
К пункту "б" относятся:
резко выраженные язвенные блефариты с рубцовым перерождением и облысением краев век;
хронические конъюнктивиты с гипертрофией и резко выраженной инфильтрацией подслизистой ткани с частыми (не менее 2 раз в год) обострениями при безуспешном стационарном лечении;
хроническое трахоматозное поражение конъюнктивы;
заболевания слезных путей и рецидивы крыловидной плевы с прогрессирующим нарушением функций глаза, не поддающиеся излечению после неоднократного хирургического лечения в стационаре;
птоз врожденного или приобретенного характера, при котором верхнее веко при отсутствии напряжения лобной мышцы прикрывает больше половины зрачка на одном глазу или более одной трети зрачка на обоих глазах;
состояния после реконструктивных операций на слезных путях с введением лакопротеза.
При последствиях трахомы со стойкими нарушениями функций глаза заключение о категории годности выносится по соответствующим статьям Перечня болезней, предусматривающим эти нарушения.
Простой блефарит с отдельными чешуйками и незначительной гиперемией краев век, фолликулярный конъюнктивит с единичными фолликулами, бархатистость конъюнктивы в углах век и в области конъюнктивальных сводов, отдельные мелкие поверхностные рубцы конъюнктивы нетрахоматозного происхождения, а также гладкие рубцы конъюнктивы трахоматозного происхождения без других изменений конъюнктивы, роговицы и без рецидивов трахоматозного процесса в течение года, ложная и истинная крыловидная плева без явлений прогрессирования не являются основанием для применения настоящей статьи.
Статья предусматривает хронические, трудноизлечимые или неизлечимые заболевания.
При наличии новообразований глаза и его придатков в зависимости от их характера заключение о годности выносится по статьям 7 или 8 Перечня болезней.
К пункту "а" относятся:
заболевания с прогрессирующим снижением зрительных функций и не поддающиеся консервативному или хирургическому лечению;
состояния после кератопротезирования на одном или обоих глазах;
тапеторетинальные абиотрофии, независимо от функций глаза.
Пигментная дегенерация сетчатой оболочки с пигментом или без него в сочетании с расстройством темновой адаптации (гемералопией) должна быть подтверждена двукратным выполнением часовой адаптометрии с использованием контрольных методов исследования сумеречного зрения.
К пункту "б" относятся:
хронические увеиты и увеопатии, установленные в стационарных условиях и сопровождающиеся повышением внутриглазного давления, кератоглобус и кератоконус;
афакия, артифакия на одном или обоих глазах;
наличие дегенеративно-дистрофических изменений на глазном дне (краевая дегенерация сетчатки, множественные хориоретинальные очаги, задняя стафилома и др.) при прогрессирующем снижении зрительных функций глаза;
инородное тело внутри глаза, не вызывающее воспалительных или дистрофических изменений;
состояние после оптикореконструктивных операций на роговице или склере.
К пункту "а" относятся также случаи безуспешного повторного хирургического лечения посттравматической отслойки сетчатки на обоих глазах при прогрессирующем снижении функций глаз.
Наличие глаукомы должно быть подтверждено в условиях стационара с применением нагрузочных проб. По настоящей статье заключение о годности выносится также лицам с вторичной глаукомой.
К пункту "а" относится также стойкая диплопия после травмы глазницы с повреждением мышц глаза. Если диплопия является следствием какого-либо заболевания, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.
При наличии у обследуемых двоения только при крайних отведениях глазных яблок в стороны и вверх освидетельствование проводится по пункту "б", а при взгляде вниз - по пункту "а".
К пункту "б" относится также ясно выраженный качательный спазм мышц глазного яблока.
Если нистагм является одним из признаков поражения нервной системы или вестибулярного аппарата, освидетельствование проводится по основному заболеванию.
При содружественном косоглазии менее 15 град. диагноз должен быть подтвержден путем проверки бинокулярного зрения. Наличие бинокулярного зрения является основанием для исключения содружественного косоглазия.
При альтернирующем косоглазии с хорошим зрением обоих глаз следует воздерживаться от хирургического лечения из-за возможности появления диплопии.
При содружественном косоглазии, паралитическом косоглазии без диплопии и при других нарушениях бинокулярного зрения категория годности определяется в зависимости от функций глаза по соответствующим статьям Перечня болезней.
Вид и степень аномалии рефракции определяются с помощью скиаскопии или рефрактометрии.
При стойком спазме, парезе или параличе аккомодации необходимо обследование с участием невролога, терапевта и врачей других специальностей. Если стойкий спазм, парез или паралич аккомодации обусловлены заболеваниями нервной системы, внутренних органов, то освидетельствование проводится по основному заболеванию.
Спазм аккомодации является функциональным заболеванием, при котором рефракция, выявленная при циклоплегии, слабее, чем сила оптимальной отрицательной корригирующей линзы до циклоплегии.
При стойком параличе аккомодации на одном глазу категория годности определяется в зависимости от функций глаза.
Для диагностики форм и степеней понижения цветоощущения применяются пороговые таблицы для исследования цветового зрения.
Болезни уха и сосцевидного отростка
К статье относятся односторонние сухие перфорации барабанной перепонки, адгезивный средний отит, тимпаносклероз, состояние после произведенной 12 и более мес. назад радикальной операции на одном ухе при полной эпидермизации послеоперационной полости.
Стойкое нарушение барофункции уха определяется по данным повторных исследований. Исследование барофункции проводится в барокамере (приложение N 4 к Методическим рекомендациям).
При определении степени понижения слуха необходимы специальные методы исследования: шепотной и разговорной речью, камертонами, тональной пороговой аудиометрией.
После радикальной операции на одном среднем ухе с хорошими результатами обследуемые признаются временно не годными сроком на 12 мес. после произведенной операции. По истечении этого срока при полной эпидермизации послеоперационной полости заключение о категории годности выносится по статье 31 Перечня болезней.
Болезни системы кровообращения
При заболеваниях системы кровообращения сердечная недостаточность оценивается по функциональным классам (далее именуются - ФК) в соответствии с классификацией Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA, 1964), стенокардия - в соответствии с Канадской классификацией (1976).
К пункту "а" относятся:
заболевания сердца с сердечной недостаточностью II ФК;
повторные атаки ревматизма;
первичный пролапс митрального или других клапанов сердца, миокардитический кардиосклероз, сопровождающиеся стойким нарушением ритма сердца, проводимости и (или) сердечной недостаточностью II ФК;
гипертрофическая кардиомиопатия при сердечной недостаточности I ФК или без признаков сердечной недостаточности;
состояния после хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца, имплантации искусственного водителя ритма при отсутствии признаков сердечной недостаточности.
После хирургического лечения по поводу врожденных или приобретенных пороков сердца обследуемые могут направляться на освидетельствование через 4 мес. после операции.
Сердечная недостаточность I-II ФК должна быть подтверждена кардиогемодинамическими показателями, выявляемыми при эхокардиографии (снижение фракции выброса, увеличение систолического и диастолического размеров левого желудочка и предсердия, появление потоков регургитации над митральным и аортальным клапанами, снижение скорости циркулярного укорочения волокон миокарда), а также результатами велоэргометрии и тестом 6-минутной ходьбы для оценки индивидуальной переносимости физической нагрузки в сочетании с анализом клинических проявлений заболевания.
К пункту "б" относятся исходы заболевания мышцы сердца, миокардиосклероз, первичный пролапс митрального и других клапанов сердца, состояние поле операции радиочастотной аблации по поводу синдрома WPW или ортодромной рецитропной предсердно-желудочковой тахикардии, сопровождающиеся сердечной недостаточностью I ФК.
К пункту "а" относится гипертоническая болезнь II стадии со стойко повышенными показателями артериального давления (в покое: систолическое давление 160 мм рт. ст. и выше, диастолическое 100 мм рт. ст. и выше), не достигающими нормальных цифр без проведения постоянной медикаментозной терапии. Вторая стадия гипертонической болезни характеризуется гипертрофией миокарда левого желудочка, выявляемой при рентгенологическом исследовании, электрокардиографии, эхокардиографии, генерализованным или локальным сужением сосудов сетчатки, протеинурией и (или) уровнем креатинина 105-176 мкмоль/л, наличием атеросклеротических изменений в магистральных артериях. Кроме того, возможны церебральные расстройства, динамические нарушения мозгового кровообращения с преходящими двигательными, чувствительными, речевыми, мозжечковыми, вестибулярными и другими расстройствами.
К пункту "б" относится гипертоническая болезнь I стадии с повышенными показателями артериального давления (в покое: систолическое давление от 140 до 159 мм рт. ст., диастолическое от 90 до 99 мм рт. ст.).
При гипертонической болезни I стадии артериальное давление лабильно, заметно меняется в течение суток. Спонтанная нормализация артериального давления возможна (во время отдыха, пребывания больного в отпуске), но она непродолжительна, наступает медленно. Изменения на глазном дне непостоянны.
Наличие гипертонической болезни должно быть подтверждено стационарным обследованием и результатами предыдущего диспансерного наблюдения в течение не менее 6 мес. В случае впервые выявленной артериальной гипертензии при недостаточном сроке наблюдения наличие гипертонической болезни должно быть подтверждено в специализированном отделении.
В каждом случае гипертонической болезни проводится дифференциальная диагностика с симптоматическими гипертензиями. Заключения о категории годности лицам с симптоматической артериальной гипертензией выносится по основному заболеванию.
При гипертонической болезни I стадии поступающие на обучение профессии "водолаз" признаются не годными.
К данной статье относятся:
атриовентрикулярная блокада 1 ст.;
блокада правой ножки пучка Гиса;
блокада одной из ветвей левой ножки пучка Гиса;
наджелудочковая экстрасистолия;
желудочковая экстрасистолия без органического заболевания мышцы сердца и его клапанов.
При наличии показаний обследуемым предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него категория годности определяется в зависимости от выраженности патологического процесса.
К данной статье относятся:
варикозная болезнь нижних конечностей без признаков венозной недостаточности (I степень);
расширение подкожных вен нижних конечностей на отдельных участках в виде цилиндрических или извитых эластических выпячиваний без признаков венозной недостаточности;
слоновость I степени (незначительный отек тыла стопы, уменьшающийся или исчезающий за период ночного или дневного отдыха);
варикозное расширение вен семенного канатика I и II степени.
Диагноз заболевания и последствий повреждений сосудов должен отражать стадию процесса и степень функциональных нарушений. Экспертное заключение выносится после обследования с применением методов, дающих объективные показатели (реовазография с нитроглицериновой пробой, ангио-, флебо-, лимфография и др.).
При наличии показаний обследуемым предлагается хирургическое или консервативное лечение. В случае неудовлетворительных результатов лечения или отказа от него заключение о годности выносится по пункту "а", "б" или "в" в зависимости от выраженности вторичной анемии и частоты обострений.
К частым обострениям геморроя относятся случаи, когда обследуемый 3 и более раза в год находится на стационарном лечении с длительными (1 мес. и более) сроками госпитализации по поводу кровотечения, тромбоза и воспаления II-III степени или выпадения геморроидальных узлов, а также когда заболевание осложняется повторными кровотечениями, требующими стационарного лечения.
Болезни органов дыхания
Под частыми обострениями заболевания следует понимать обострения 2 и более раза в год.
Наличие хронического полипозного синусита должно быть подтверждено рентгентомографией и (или) рентгенографией придаточных пазух носа с контрастированием в двух проекциях, а хронического гнойного (негнойного) синусита - риноскопическими данными, рентгенографией пазух в двух проекциях, а при верхнечелюстном синусите - и диагностической пункцией.
Искривление носовой перегородки, нестойкие субатрофические явления слизистой верхних дыхательных путей при свободном носовом дыхании, пристеночное утолщение слизистой верхнечелюстных пазух, если при диагностической пункции не получено гноя или транссудата и сохранена проходимость устья верхнечелюстной пазухи, а также остаточные явления после операции на верхнечелюстных пазухах (линейный рубец переходной складки преддверья рта, соустье оперированной пазухи с носовой полостью или вуаль на рентгенограмме) не являются основанием для применения этой статьи.
Стойкий характер нарушения барофункции придаточных пазух носа устанавливается на основании жалоб обследуемого, состояния носовой полости, испытания в барокамере на переносимость перепадов давления с рентгенологическим исследованием придаточных пазух носа до и после испытания.
Под хроническим декомпенсированным тонзиллитом следует понимать форму хронического тонзиллита, характеризующуюся частыми обострениями, наличием тонзиллогенной интоксикации (субфебрилитет, быстрая утомляемость, вялость, недомогание), вовлечением в воспалительный процесс околоминдаликовой ткани, регионарных лимфоузлов (паратонзиллярный абсцесс, регионарный лимфаденит) и метатонзиллярными осложнениями.
К статье относятся хронические заболевания бронхолегочного аппарата с дыхательной (легочной) недостаточностью I степени.
В случае осложненного течения острых пневмоний (инфекционный токсический шок, нагноения, плевриты, ателектазы, обширные плевральные наложения и др.) дается заключение о временной негодности.
Болезни органов пищеварения
Пункт "б" применяется в случае, когда общее количество кариозных, пломбированных и удаленных зубов составляет более 9, при этом не менее 4 зубов - с клиническими или рентгенологическими признаками хронического воспаления с поражением пульпы и периодонта, включая зубы с пломбированными корневыми каналами.
Статья применяется при наличии у обследуемых генерализованной формы пародонтита или пародонтоза.
Наличие пародонтита, пародонтоза устанавливается после исследования всей зубочелюстной системы с рентгенографией и выявлением сопутствующих заболеваний.
К статье относится пародонтит легкой степени с глубиной зубодесневого кармана до 3 мм преимущественно в области межзубного промежутка, имеется начальная степень деструкции костной ткани межзубных перегородок, снижена высота межзубных перегородок менее чем на 1/3, но подвижности зубов нет.
К пункту "а" относятся:
дивертикулы пищевода с клиническими проявлениями, не требующие хирургического лечения;
рубцовые сужения и нервно-мышечные заболевания пищевода при удовлетворительных результатах консервативного лечения;
энтериты с нарушением секреторной, кислотообразующей функций, частыми обострениями и нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), требующими повторной и длительной госпитализации (более 2 мес.) при безуспешном стационарном лечении;
хронические рецидивирующие неспецифические язвенные колиты, болезнь Крона независимо от степени нарушения функции пищеварения и частоты обострений;
резекция тонкой кишки (не менее 1 м) или толстой кишки (не менее 20 см), наложение желудочно-кишечного соустья с редкими проявлениями демпинг-синдрома;
брюшинные спайки с нарушениями эвакуаторной функции, требующими повторного стационарного лечения (спаечный процесс должен быть подтвержден данными рентгенологического или эндоскопического исследования или при лапаротомии);
выпадение прямой кишки при физической нагрузке (II стадия);
недостаточность сфинктера заднего прохода I-II степени;
хронический парапроктит с частыми (2 и более раза в год) обострениями.
К пункту "б" относятся:
болезни пищевода, кишечника, брюшинные спайки с незначительным нарушением функций;
выпадение прямой кишки при дефекации (I стадия), хронический парапроктит, протекающий с редкими обострениями.
При выпадении прямой кишки, кишечных или каловых свищах, сужении заднего прохода или недостаточности сфинктера обследуемым предлагается хирургическое лечение. Категория годности определяется в зависимости от результатов лечения. В случае рецидива заболевания или отказа от лечения заключение выносится по соответствующему пункту.
Наличие язвенной болезни должно быть подтверждено обязательным эндоскопическим исследованием и (или) рентгенологическим исследованием в условиях гипотонии.
К пункту "а" относятся:
язвенная болезнь с частыми (2 и более раза в год) рецидивами язвы;
язвенная болезнь с гигантскими (3 см и более в желудке или 2 см и более в двенадцатиперстной кишке) язвами;
язвенная болезнь с каллезными язвами желудка;
язвенная болезнь с внелуковичной язвой;
язвенная болезнь с множественными язвами луковицы и вне ее;
язвенная болезнь с длительно не рубцующимися язвами (с локализацией в желудке - 3 мес. и более, с локализацией в двенадцатиперстной кишке - 2 мес. и более);
язвенная болезнь, осложненная перфорацией или кровотечением, с развитием постгеморрагической анемии (в течение 5 лет после указанных осложнений) или грубой рубцовой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки;
непрерывно рецидивирующая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (рецидивы язвы в сроки до 2 мес. после ее заживления);
последствия стволовой или селективной ваготомии, резекции желудка, наложения желудочно-кишечного соустья.
Грубой деформацией луковицы двенадцатиперстной кишки считается деформация, отчетливо выявляемая при полноценно выполненной дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, сопровождающаяся замедленной эвакуацией (задержка контрастного вещества в желудке более 2 часов).
В фазе ремиссии заболевания достоверным признаком перенесенной язвы луковицы двенадцатиперстной кишки является наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии и (или) грубой рубцовой деформации луковицы, выявляемой при дуоденографии в условиях искусственной гипотонии, а перенесенной язвы желудка - наличие постязвенного рубца при фиброгастроскопии.
К пункту "а" относятся:
гастриты, гастродуодениты с нарушением секреторной, кислотообразующей функций, частыми обострениями и нарушением питания (ИМТ 18,5-19,0 и менее), требующими повторного и длительного стационарного лечения (более 2 мес.);
хронические лобулярные и персистирующие гепатиты с нарушением функции печени и (или) умеренной активностью;
хронические холециститы с частыми (2 и более раза в год) обострениями, требующими стационарного лечения;
хронические панкреатиты с частыми (2 и более раза в год) обострениями и нарушением секреторной или инкреторной функции;
последствия хирургического лечения панкреатитов с исходом в псевдокисту (марсупилизация и др.).
К пункту "б" относятся:
хронические гастриты, гастродуодениты с незначительным нарушением секреторной функции с редкими обострениями;
дискинезии желчевыводящих путей;
ферментопатические (доброкачественные) гипербилирубинемии;
хронические холециститы, панкреатиты с редкими обострениями при хороших результатах лечения.
Наличие хронического гепатита должно быть подтверждено обследованием в условиях специализированного отделения и результатами пункционной биопсии, а при невозможности проведения биопсии или отказе от нее - клиническими, лабораторными, инструментальными данными, свидетельствующими о стабильном поражении печени, и результатами диспансерного наблюдения в течение не менее 6 мес.
При наличии грыжи обследуемым предлагается хирургическое лечение. Основанием для применения настоящей статьи являются неудовлетворительные результаты лечения (рецидив заболевания) или отказ от лечения, а также противопоказания для его проведения.
К пункту "а" относятся:
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, не сопровождающиеся нарушениями функций органов грудной клетки и частыми (2 и более раза в год) ущемлениями;
умеренных размеров рецидивные наружные грыжи, появляющиеся в вертикальном положении тела при физических нагрузках, кашле;
вентральные грыжи, требующие ношения бандажа.
К пункту "б" относятся грыжи при наличии грыжевых ворот, положительного симптома кашлевого толчка, а также отсутствии грыжевого мешка и его содержимого.
Небольшая (в пределах физиологического кольца) пупочная грыжа, предбрюшинный жировик белой линии живота, а также расширение паховых колец без грыжевого выпячивания при физической нагрузке, натуживании не являются основанием для применения настоящей статьи.
Болезни кожи и подкожной клетчатки
К пункту "а" относится бляшечная форма склеродермии вне зависимости от локализации, количества и размеров очагов поражения.
К редко рецидивирующим формам кожных заболеваний относятся случаи обострения не менее 1 раза в течение последних 3 лет.
К пункту "б" также относятся очаги витилиго на лице, являющиеся косметическим дефектом.
Наличие атопического дерматита (экссудативного диатеза, детской экземы, нейродермита) в анамнезе при отсутствии рецидива в течение последних 10 лет, а также разновидности ограниченной склеродермии - "болезни белых пятен" не является основанием для применения настоящей статьи.
Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани
Статья предусматривает ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, болезнь Рейтера, узелковый периартрит, гранулематоз Вегенера, псориатическую артропатию и иные артриты, связанные с инфекцией, другие системные заболевания соединительной ткани.
К пункту "а" относятся:
медленно прогрессирующие формы воспалительных заболеваний с умеренно выраженными экссудативно-пролиферативными изменениями и функциональной недостаточностью суставов при отсутствии системных проявлений;
начальные формы ревматоидного артрита и болезни Бехтерева при наличии клинико-лабораторных признаков активности процесса.
К пункту "б" относятся хронические заболевания суставов и позвоночника с редкими (2 раза в год и реже) обострениями. По этому пункту заключение выносится лицам с затяжным (4 мес. и более) течением острых воспалительных артропатий при сохраняющихся экссудативно-пролиферативных изменениях суставов, лабораторных признаках активности процесса и безуспешном лечении.
При хронических инфекционных и воспалительных артритах категория годности определяется по пунктам "а" и "б" в зависимости от поражения других органов и систем, состояния функции суставов. Функция суставов определяется в соответствии с табл. 2 "Показатели ограничения активных движений в крупных суставах (в градусах)".
Таблица 2. Показатели ограничения активных движений в крупных суставах (в градусах)
Хронические формы реактивных артритов при отсутствии обострения заболевания в течение более 5 лет и без нарушения функции суставов не являются основанием для применения настоящей статьи.
Заключение о категории годности при заболеваниях костей и суставов выносится, как правило, после стационарного обследования и лечения. При этом необходимо учитывать склонность заболевания к рецидивам или прогрессированию, стойкость выздоровления и особенности работ в условиях повышенного давления. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение о категории годности выносится в зависимости от функции конечности или сустава.
К пункту "а" относятся:
редкие (менее 3 раз в год) вывихи плечевого сустава, неустойчивость и синовит суставов вследствие умеренных физических нагрузок;
остеомиелит с редкими (раз в 2-3 года) обострениями при отсутствии секвестральных полостей и секвестров;
стойкие контрактуры одного из крупных суставов с незначительным ограничением объема движений.
При хондропатиях с незаконченным процессом обследуемые признаются временно не годными, в последующем при незаконченном процессе заключение о категории годности выносится по пункту "а".
Остеомиелитический процесс считается законченным при отсутствии обострения, секвестральных полостей и секвестров в течение 3 и более лет.
Повторение вывиха крупного сустава должно быть удостоверено медицинскими документами и рентгенограммами сустава до и после вправления вывиха. Нестабильность вследствие повреждения связок и капсулы сустава подтверждается клинически и рентгенологически.
По поводу нестабильности суставов обследуемым предлагается хирургическое лечение. После успешного лечения обследуемые признаются временно не годными на 6 мес., а после лечения нестабильности коленного сустава, обусловленной повреждением связок и капсулы, - на 12 мес.
После хирургического лечения нестабильности коленного сустава освидетельствование проводится по пункту "а" или "б".
При кистозном перерождении костей и отсекающем остеохондрозе крупного сустава предлагается оперативное лечение. При отказе от оперативного лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности выносится в зависимости от степени нарушения функций конечности или сустава.
При оценке объема движений в суставах следует руководствоваться табл. 2 (ст. 51) "Показатели ограничения активных движений в крупных суставах (в градусах)".
К пункту "а" относятся:
фиксированные приобретенные искривления позвоночника, сопровождающиеся ротацией позвонков (сколиоз II степени, остеохондропатический кифоз с клиновидной деформацией 3 и более позвонков со снижением высоты передней поверхности тела позвонка в 2 и более раза и др.);
ограниченный деформирующий спондилез (поражение тел 3 и более позвонков) и межпозвонковый остеохондроз (поражение 3 и более межпозвонковых дисков) с болевым синдромом при значительных физических нагрузках и четкими анатомическими признаками деформаций.
Для незначительной степени нарушения функций характерны двигательные и чувствительные нарушения, проявляющиеся неполной утратой чувствительности в зоне одного невромера, утратой или снижением сухожильного рефлекса, снижением мышечной силы отдельных мышц конечности при общей компенсации их функций.
Спондилез анатомически проявляется клювовидными разрастаниями, захватывающими всю окружность замыкательных пластинок, и деформацией тел позвонков. Признаками клинического проявления хондроза является нарушение статической функции пораженного отдела позвоночника - выпрямление шейного (поясничного) лордоза или образование кифоза, сочетание локальных лордоза и кифоза вместо равномерного лордоза.
Рентгенологическими симптомами межпозвонкового хондроза являются:
нарушение формы позвоночника (нарушение статической функции);
снижение высоты межпозвонкового диска;
отложение солей извести в переднем участке фиброзного кольца или в пульпозном ядре;
смещения тел позвонков (передние, задние, боковые), определяемые при стандартной рентгенографии;
патология подвижности в сегменте (нарушение динамической функции);
сохранение четких контуров всех поверхностей тел позвонков, отсутствие в них деструктивных изменений.
При межпозвонковом остеохондрозе к перечисленным признакам добавляются краевые костные разрастания, образующиеся в плоскости диска и продолжающие площадки тел позвонков, а также субхондральный остеосклероз, который выявляется на рентгенограммах с отчетливым изображением структуры. Болевой синдром при физической нагрузке должен быть подтвержден неоднократными обращениями за медицинской помощью, которые отражаются в медицинских документах обследуемого. Только совокупность перечисленных клинических и рентгенологических признаков ограниченного деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза дает основание для применения пункта "а".
Степень сколиоза определяется рентгенологом по рентгенограммам на основании измерения углов сколиоза: I степень - 1-10 градусов, II степень - 11-25 градусов, III степень - 26-50 градусов, IV степень - более 50 градусов (по В.Д. Чаклину).
К пункту "б" относятся:
искривления позвоночника, в том числе остеохондропатический кифоз (конечная стадия заболевания);
изолированные явления деформирующего спондилеза и межпозвонкового остеохондроза без нарушения функций.
Бессимптомное течение межпозвонкового остеохондроза (грыжи Шморля) не является основанием для применения настоящей статьи.
Характер патологических изменений позвоночника должен быть подтвержден многоосевыми, нагрузочными и функциональными рентгенологическими и другими исследованиями.
В норме расстояние между остистым отростком VII шейного позвонка и бугорком затылочной кости при наклоне головы увеличивается на 3-4 см, а при запрокидывании головы (разгибании) уменьшается на 8-10 см. Расстояние между остистыми отростками VII шейного и I крестцового позвонков при нагибании увеличивается на 5-7 см по сравнению с обычной осанкой и уменьшается на 5-6 см при прогибании назад. Боковые движения (наклоны) в поясничном и грудном отделах возможны в пределах 25-30 град. от вертикальной линии.
К пункту "а" относятся:
отсутствие первого пальца на уровне межфалангового сустава и второго пальца на уровне основной фаланги или третьего-пятого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти; второго-четвертого пальцев на уровне дистальных концов средних фаланг на одной кисти; по 3 пальца на уровне проксимальных концов средних фаланг на каждой кисти; первого или второго пальца на уровне пястно-фалангового сустава на одной кисти; первого пальца на уровне межфалангового сустава на правой (для левши - на левой) кисти или на обеих кистях; 2 пальцев на уровне проксимального конца основной фаланги на одной кисти; дистальных фаланг второго-четвертого пальцев на обеих кистях;
застарелые вывихи, остеохондропатии кистевого сустава;
дефекты, вывихи 2 пястных костей;
ложные суставы, хронические остеомиелиты 3 и более пястных костей;
разрушения, дефекты и состояние после артропластики 2 пястно-фаланговых суставов;
синдром карпального или латерального канала;
застарелые повреждения сухожилий сгибателей 2 пальцев на уровне пястных костей и длинного сгибателя первого пальца;
совокупность повреждений структур кисти, кистевого сустава и пальцев, сопровождающихся умеренным нарушением функции кисти и трофическими расстройствами (анестезии, гипестезии и др.), умеренным нарушением кровообращения не менее 2 пальцев.
К пункту "б" относятся повреждения структур кисти и пальцев, не указанные в пункте "а".
Повреждения или заболевания костей, сухожилий, сосудов или нервов пальцев, приведшие к развитию стойких контрактур в порочном положении, считаются отсутствием пальца. Отсутствием пальца на кисти следует считать: для первого пальца - отсутствие ногтевой фаланги, для других пальцев - отсутствие 2 фаланг. Отсутствие фаланги на уровне ее проксимальной головки считается отсутствием фаланги.
Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы. Стопа с повышенными продольными сводами при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы. Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих эверсионно-инверсионных компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.
К пункту "а" относятся патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная, эквино-варусная стопы и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые резко выраженные искривления стоп, при которых невозможно пользование неортопедической обувью.
К пункту "б" относятся:
продольное III степени или поперечное III-IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;
отсутствие всех пальцев или части стопы на любом ее уровне;
стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;
посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше минус 10 град., болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.
При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.
К пункту "в" относятся:
умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения неортопедическую обувь;
продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;
продольное или поперечное плоскостопие II степени с деформирующим артрозом II стадии суставов среднего отдела стопы;
деформирующий артроз первого плюсневого сустава III стадии с ограничением движений в пределах подошвенного сгибания менее 10 град. и тыльного сгибания менее 20 градусов;
посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера от 0 до минус 10 град. и наличием артроза подтаранного сустава.
К пункту "г" относится продольное или поперечное плоскостопие I или II степени с деформирующим артрозом I стадии суставов среднего отдела стопы при отсутствии контрактуры ее пальцев и экзостозов.
Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.
Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пяточной кости оцениваются по профильным рентгенограммам в положении стоя под нагрузкой. На рентгенограммах путем построения треугольника определяется угол продольного свода и высота свода. В норме угол свода равен 125-130 град., высота свода - 39 мм. Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131-140 град., высота свода 35-25 мм; плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141-155 град., высота свода 24-17 мм; плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155 град., высота свода - менее 17 мм.
Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20-40 град. Его уменьшение обычно сопровождает посттравматическое плоскостопие. Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости. Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным под нагрузкой. Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений первой плюсневой кости и первого пальца. На рентгенограммах проводятся три прямые линии, соответствующие продольным осям I-II плюсневых костей и основной фаланге первого пальца. При I степени деформации угол между I-II плюсневыми костями составляет 10-12 град., а угол отклонения первого пальца - 15-20 град.; при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов; при III степени - до 20 и 40 градусов, а при IV степени - превышают 20 и 40 град.
Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50 процентов и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели. Артроз II стадии характеризуется сужением суставной щели более чем на 50 процентов, краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели, деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе III стадии суставная щель рентгенологически не определяется, имеются выраженные краевые костные разрастания, грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.
Продольное плоскостопие I или II степени, а также поперечное плоскостопие I степени без артроза в суставах среднего отдела стопы, контрактуры пальцев и экзостозов не являются основанием для применения настоящей статьи.
Статья предусматривает приобретенное укорочение конечностей, в том числе вследствие угловой деформации костей после переломов.
К пункту "а" относится укорочение руки или ноги от 5 до 8 см включительно.
К пункту "б" относится укорочение ноги от 2 до 5 см включительно.
К пункту "в" относится укорочение руки до 5 см или ноги до 2 см.
При укорочении ноги обследуемым по графам I, II, III Перечня болезней предлагается лечение с использованием компрессионно-дистракционного остеосинтеза. При отказе от лечения или его неудовлетворительных результатах заключение о категории годности выносится по соответствующим пунктам настоящей статьи.
Болезни мочеполовой системы
К статье относятся:
состояния после инструментального удаления или самостоятельного отхождения одиночного камня из мочевыводящих путей (лоханка, мочеточник, мочевой пузырь) без повторного камнеобразования;
состояния после дробления камней мочевыделительной системы;
мелкие (до 0,5 см) одиночные конкременты почек, мочеточников, подтвержденные только ультразвуковым исследованием, без патологических изменений в моче;
односторонний или двухсторонний нефроптоз I стадии;
односторонний нефроптоз II стадии без нарушения выделительной функции почки и при отсутствии патологических изменений в моче.
Нарушение выделительной функции почек должно быть подтверждено данными хромоцистоскопии, выделительной урографии или радиоизотопными исследованиями.
Стадия нефроптоза определяется рентгенологом по рентгенограммам, выполненным при вертикальном положении обследуемого: I стадия - опущение нижнего полюса почки на 2 позвонка, II стадия - на 3 позвонка, III стадия - более чем на 3 позвонка.
Обследование и лечение страдающих ночным недержанием мочи проводится в стационарных условиях с участием уролога, невролога, дерматовенеролога и в случае необходимости - психиатра.
Освидетельствование проводится в случаях, когда наблюдение и результаты обследования подтверждают наличие ночного недержания мочи и эффект от лечения отсутствует.
Если ночное недержание мочи является одним из симптомов другого заболевания, заключение о категории годности выносится по статье Перечня болезней, предусматривающей основное заболевание.
Статья предусматривает доброкачественную гиперплазию, воспалительные и другие болезни предстательной железы; водянку яичка, орхит и эпидидимит; избыточную крайнюю плоть, фимоз и парафимоз; другие болезни мужских половых органов.
По поводу заболеваний мужских половых органов по показаниям обследуемым предлагается хирургическое лечение. При неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него заключение о категории годности выносится в зависимости от степени функциональных нарушений.
К статье относятся водянка яичка или семенного канатика с объемом жидкости менее 100 мл, фимоз, другие болезни мужских половых органов с незначительными клиническими проявлениями.
Отсутствие одного яичка после его удаления по поводу заболеваний (неспецифического и доброкачественного характера), ранения или других повреждений не является основанием для применения настоящей статьи.
Статья предусматривает хронические воспалительные болезни яичников, маточных труб, тазовой клетчатки, брюшины, шейки матки, влагалища, вульвы.
К пункту "а" относятся воспалительные болезни женских половых органов с умеренными клиническими проявлениями, частыми (2 и более раза в год) обострениями.
К пункту "б" относятся воспалительные болезни женских половых органов с незначительными клиническими проявлениями и редкими обострениями.
К пункту "а" относится эндометриоз с умеренными клиническими проявлениями, частыми (2 и более раза в год) обострениями.
К пункту "б" относится эндометриоз с незначительными клиническими проявлениями и редкими обострениями.
К пункту "а" относится опущение женских половых органов. Опущением матки и влагалища считается такое состояние, когда при натуживании половая щель зияет и из нее показывается шейка матки либо передняя или задняя стенки влагалища, но они не выходят за ее пределы.
К этому же пункту относится доброкачественная дисплазия молочной железы с пролиферацией эпителия.
При опущении половых органов, осложненном недержанием мочи, освидетельствование проводится в зависимости от результатов лечения.
Неправильное положение матки без нарушения функций не является основанием для применения настоящей статьи.
При неправильном положении матки, сопровождающемся меноррагиями, запорами, болями в области крестца и внизу живота, освидетельствование проводится по пункту "б".
К пункту "б" относятся:
незначительные опущения стенок влагалища;
рубцовые и спаечные процессы в области малого таза без болевого синдрома;
доброкачественная дисплазия молочной железы без пролиферации эпителия.
К пункту "а" относятся нарушения овариально-менструальной функции, проявляющиеся олигоменореей, аменореей (не послеоперационной), в том числе при синдроме Штейна - Левенталя.
К пункту "б" относятся половой инфантилизм при удовлетворительном общем развитии, бесплодие.
Обследуемые признаются временно не годными на 12 мес., если у них после перенесенного острого воспалительного заболевания почек сохраняются патологические изменения в моче.
При отсутствии данных о нарушении функции почек и патологических изменений в моче после острого воспалительного заболевания почек обследуемые признаются годными. Окончательный вывод о наличии или отсутствии хронического нефрита (пиелонефрита) может быть сделан после повторного стационарного обследования.
Врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения
Статья применяется в случаях невозможности лечения врожденных пороков развития, отказа от лечения или его неудовлетворительных результатов.
К пункту "а" относятся:
врожденные пороки сердца при наличии сердечной недостаточности I ФК;
незаращение боталова протока, дефект межжелудочковой перегородки;
врожденные фиксированные искривления позвоночника (сколиозы и др.) с деформацией грудной клетки и дыхательной недостаточностью II степени по рестриктивному типу;
отсутствие одной почки или ее функции при нормальной функции оставшейся почки;
поликистоз почек;
дисплазии, удвоение почек и их элементов, подковообразная почка, аномалии мочеточников или мочевого пузыря с умеренным нарушением выделительной функции;
мошоночная или промежностная гипоспадия;
деформация костей с укорочением конечности от 5 до 8 см;
О-образное искривление ног при расстоянии между выступами внутренних мыщелков бедренных костей от 12 до 20 см или Х-образное искривление при расстоянии между внутренними лодыжками голеней от 12 до 15 см;
другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц с умеренным нарушением функций;
ихтиоз рецессивный (черный и чернеющий).
К пункту "б" относятся:
врожденные пороки сердца при отсутствии сердечной недостаточности;
двухсторонняя микротия;
деформация костей с укорочением ноги от 2 до 5 см;
другие пороки развития, заболевания и деформации костей, суставов, сухожилий, мышц с незначительным нарушением функций;
одиночные солитарные кисты почек с незначительным нарушением функции;
свищ мочеиспускательного канала от корня до середины полового члена;
задержка яичек в брюшной полости, паховых каналах или у их наружных отверстий;
задержка одного яичка в брюшной полости;
рецидивирующие дермоидные кисты копчика после неоднократного (3 раза и более) радикального хирургического лечения;
доминантный (простой) ихтиоз;
наследственные кератодермии ладоней, нарушающие функцию кистей, а также подошв, затрудняющие ходьбу и ношение стандартной обуви.
К пункту "в" относятся:
односторонняя микротия;
врожденные аномалии почек без нарушения функций;
задержка одного яичка в паховом канале или у его наружного отверстия;
деформация костей с укорочением руки до 5 см и ноги до 2 см.
Сакрализация V поясничного или люмбализация I крестцового позвонка, незаращение дужек указанных позвонков, гипоспадия у коронарной борозды не являются основанием для применения настоящей статьи.
Лицам с психическими расстройствами заключение о категории годности выносится по статье 11 Перечня болезней соответственно характеру дефекта.
Лицам с врожденными пороками кисти или стопы заключение о категории годности выносится по статье 51 или 52 Перечня болезней.
Последствия травм, отравлений и других воздействий внешних факторов
К пункту "а" относятся:
компрессионный проникающий перелом или вывих тела позвонка;
отдаленные последствия перелома тел двух позвонков с клиновидной деформацией II-III степени;
последствия односторонних переломов костей таза с нарушением целости тазового кольца при неудовлетворительных результатах лечения;
последствия центрального вывиха головки бедренной кости с умеренным нарушением функции конечности;
переломы шейки бедра при неудовлетворительных результатах лечения;
осложненные переломы длинных трубчатых костей с умеренным нарушением функции конечности.
При наличии ложных суставов обследуемым предлагается оперативное лечение. Заключение о категории годности выносится после окончания лечения в зависимости от его результатов. При отказе от операции обследуемые признаются не годными.
К пункту "б" относятся:
компрессионные переломы тел позвонков I степени компрессии и их последствия с незначительным болевым синдромом и кифотической деформацией позвонков II степени;
переломы шейки бедра с использованием остеосинтеза при незначительном нарушении функции тазобедренного сустава;
неудаленные металлические конструкции (после переломов костей) при отказе от их удаления;
последствия перелома дужек, отростков позвонков при наличии незначительного нарушения функций позвоночника и болевого синдрома после лечения;
осложненные переломы длинных трубчатых костей с незначительным нарушением функции конечности.
Сросшиеся изолированные переломы отдельных костей таза без деформации тазового кольца не являются основанием для применения настоящей статьи.
Лицам с последствиями повреждений челюстно-лицевой области заключение о категории годности выносится по статье 43 Перечня болезней.
К пункту "а" относятся:
умеренно ограничивающие движения в суставах или значительно затрудняющие ношение одежды или обуви, неизъязвляющиеся келлоидные, гипертрофические и атрофические рубцы, а также рубцы, обезображивающие лицо, при неудовлетворительных результатах лечения или отказе от него;
последствия глубоких ожогов 50% и более поверхности кожи нижней конечности.
К пункту "б" относятся:
незначительно ограничивающие движения в суставах или незначительно затрудняющие ношение одежды или обуви эластичные рубцы, неизъязвляющиеся при длительной ходьбе и других физических нагрузках;
последствия глубоких ожогов с пластикой более 70 процентов поверхности кожи верхней конечности.
При оценке объема движений в суставах следует руководствоваться таблицей 2 (ст. 51) "Показатели ограничения активных движений в крупных суставах (в градусах)".
При наличии рубцов с явлениями каузалгии после безуспешного хирургического лечения заключение о категории годности выносится по статье 17 Перечня болезней.
Лицам с последствиями ожогов и отморожений с повреждением глаз, кистей или стоп заключение о категории годности выносится по соответствующим статьям Перечня болезней.
Обследуемые, перенесшие острые воспалительные заболевания суставов, признаются временно не годными на 6 мес. после окончания лечения. При отсутствии признаков воспаления в течение 6 мес. в# после перенесенных острых форм воспалительных заболеваний суставов они признаются годными.
Для проведения операции по удалению штифта (пластины), оставшегося в трубчатой кости после сращения перелома, выносится заключение о временной негодности на 6 мес. При отказе от операции заключение о категории годности выносится по статье 66 Перечня болезней.
При оценке объема движений в суставах следует руководствоваться таблицей 2 (ст. 51) "Показатели ограничения активных движений в крупных суставах (в градусах)".
При остаточных явлениях после острых экзогенных воздействий и интоксикаций обследуемые признаются временно не годными на 6 мес. В дальнейшем их категория годности определяется в зависимости от степени восстановления функций органов и систем.
Заболевания и травмы, связанные с профессиональной деятельностью водолазов
Заключение о категории годности выносится на основании проведения специальных проб (пп. 2 и 3 приложения N 3 к Методическим рекомендациям). По ст. 70 не требуется определения устойчивости к азотному наркозу обследуемым по гр. I и II, работающим под водой на глубинах до 40 м и под давлением газовой среды до 4 .
К пункту "а" относятся хронические формы декомпрессионной болезни: асептический некроз трубчатых костей, деформирующие артрозы, миокариодистрофии, микроочаговые неврологические симптомы (местные расстройства чувствительности, изменения поверхностных и глубоких рефлексов), пневмонии, абсцессы и ателектазы легких, плевриты и др.
Пункт "б" подразумевает наличие легких остаточных явлений после перенесенной острой декомпрессионной болезни (незначительная болезненность в суставах, мышцах, скованность движений в конечностях, чувство неловкости, дискомфорта и др.). Эти явления, как правило, требуют лечения в течение 7-10 дней. Экспертное заключение определяется эффективностью проводимого лечения. К пункту "б" относятся также остаточные явления после острой декомпрессионной болезни в виде очаговых изменений головного и спинного мозга (парезы, нарушения речи, зрения, стойкая гипестезия кожи), нарушение функции кишечника, мочеиспускания или локальных (очаговых) некротических изменений в тканях различных органов. В таких случаях пострадавшие нуждаются в стационарном лечении. Экспертное заключение выносится в зависимости от результатов лечения.
Водолазы, перенесшие баротравму легких, после лечебной рекомпрессии направляются на лечение в условиях стационара для предупреждения возможности развития осложнений (эмболия, пневмоторакс, воспаление легких и др.). Экспертное заключение зависит от эффективности лечения и характера осложнений.
После перенесенного барогипертензионного синдрома церебральной формы при наличии признаков кровоизлияний и сдавления головного мозга (развитие коллаптоидных состояний, менингеальных явлений, эпилептиформных судорог) пострадавшие подлежат стационарному лечению. При стойких последствиях барогипертензионного синдрома выносится экспертное заключение о негодности к водолазным работам.
В случае остаточных явлений обжатия грудной клетки в виде поражения легочной ткани или газовой эмболии экспертиза проводится в зависимости от результатов лечения.
При тяжелых формах обжима или травмы взрывной волной пострадавший нуждается в стационарном лечении. Сроки освобождения от спусков и экспертное заключение определяются тяжестью травмирующего воздействия его осложнений (шок, отек легких, травмы мягких тканей, переломы костей, почечная недостаточность), а также эффективностью проведенного лечения.
Водолазы, перенесшие баротравму уха или придаточных пазух носа, подлежат лечению у специалиста-оториноларинголога. Экспертное заключение определяется эффективностью лечения и динамикой течения возможных осложнений (гаймориты, отиты, фронтиты и т.д.). Исследование барофункции уха и придаточных пазух носа проводится в соответствии с п. 1 приложения N 3 к Методическим рекомендациям
Водолазы, перенесшие тяжелую форму острого кислородного голодания, подлежат стационарному лечению. Сроки освобождения от спусков и экспертное заключение о степени годности к водолазным работам определяются тяжестью последствий острого кислородного голодания (явления недостаточности сердечно-сосудистой системы, нарушения неврологического статуса и др.) и эффективностью их лечения. В этих случаях экспертное заключение выносится на основании статей, соответствующих выявленным последствиям.
После отравления кислородом, выражающегося, как в форме приступов судорог, так и в форме коллапса или потери сознания, пострадавший подлежит обязательной госпитализации. При наличии последствий отравления кислородом (патологические сдвиги в функционировании центральной, периферической нервной и эндокринной систем) экспертное заключение о степени годности и сроки освобождения от спусков определяются в зависимости от эффективности лечения на основании статей, соответствующих выявленным последствиям.
При наличии легочных проявлений кислородного отравления (ателектазы, эмфизематозные очаги, пневмония, отек легких) пострадавший подлежит стационарному лечению с последующим медицинским осмотром (обследованием). Экспертное заключение выносится в зависимости от эффективности проведенного лечения.
Водолазы, у которых развились признаки острого отравления диоксидом углерода, выхлопными газами или нефтепродуктами средней тяжести или тяжелой степени в виде судорог (локальных или генерализованных), нарушения сердечной деятельности и дыхания (сердцебиение, коллапс и др.), потеря сознания и др., в обязательном порядке направляются на стационарное лечение. Экспертное заключение определяется эффективностью лечения и характером последствий или осложнений.
При последствиях ожога или отравления поглотительным или регенеративным веществом в виде снижения или потери зрения, рубцов или контрактур кожи, сужения пищевода, бронхита или пневмонии экспертное заключение зависит от результатов лечения, выраженности расстройств и проводится по соответствующим статьям для внутренних, хирургических или глазных болезней.
При последствиях переохлаждения или перегревания в виде патологических изменений различных органов и систем организма экспертное заключение определяется эффективностью лечения, характером и тяжестью последствий или осложнений.
В случае наступления у лиц, перенесших утопление и реанимационные мероприятия, осложнения, связанные с гипоксией тканей (в первую очередь, центральной нервной системы), появления пневмонии, отека легких, нарушений сердечно-сосудистой системы, системы крови, почек и др., а также сохранения остаточных явлений переломов ребер, повреждений легких, сердца или органов пищеварения экспертное заключение зависит от результатов стационарного лечения и проводится по соответствующим статьям для внутренних и хирургических болезней.
При остаточных явлениях и осложнениях отравлений и травм от контактов с ядовитыми и опасными морскими животными (аллергические явления, парезы или параличи конечностей, расстройства дыхания и сердечной деятельности, травмы различной тяжести и характера) экспертное заключение определяется результатами лечения, выраженность расстройств и проводится по соответствующим статьям для нервных, внутренних или хирургических болезней.
Ориентировочные сроки освобождения от выполнения работ под повышенным давлением после перенесенных заболеваний и травм, связанных с работой в этих в условиях, приведены в приложении N 4 к Методическим рекомендациям.