Приложение N 1. Заявление о выдаче (пересмотре) сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещения об изменении сертификата-разрешения)

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Государственной
корпорацией по атомной энергии "Росатом"
государственной услуги по выдаче
сертификатов-разрешений на
транспортирование (перевозку) ядерных
материалов, радиоактивных веществ и
изделий из них, на использование
определенной конструкции транспортного
упаковочного комплекта радиоактивного
вещества особого вида, утвержденному
приказом Госкорпорации "Росатом"
от 22 декабря 2017 г. N 1/60-НПА

(Форма)

                  Бланк организации - заявителя

_________________________________________________________________________

                                  Генеральному директору Государственной

                                  корпорации по атомной энергии "Росатом"

                                  И.О. Фамилия

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

       о выдаче (пересмотре) сертификата-разрешения (дополнения

к сертификату-разрешению, извещения об изменении сертификата-разрешения)

___________________N __________________

(число, месяц, год)     (рег. номер)

     Организация_________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полное и сокращенное наименование организации)

просит Вас выдать  сертификат-разрешение   (осуществить пересмотр, выдать

дополнение к сертификату-разрешению, извещение об изменении  сертификата-

разрешения)______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (указывается тип сертификата-разрешения)

на конструкцию (транспортирование (перевозку))___________________________

_________________________________________________________________________

(указывается название или обозначение радиоактивного материала, упаковки

            или транспортного упаковочного комплекта)

сроком на _______________лет*.

     На   деятельность   в области    использования    атомной    энергии

(деятельность по использованию ядерных материалов и радиоактивных веществ

при проведении работ по использованию атомной энергии  в оборонных целях,

включая  разработку,     изготовление,    испытание,    транспортирование

(перевозку), эксплуатацию, хранение,  ликвидацию  и утилизацию   ядерного

оружия и ядерных энергетических  установок военного   назначения) имеется

лицензия(и)   (указывается   название, номер,   сроки   действия и орган,

выдавший лицензию).

Адрес места нахождения:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

(почтовый адрес, адрес электронной почты (при наличии), телефонный номер

            заявителя для осуществления связи с ним)

Банковские реквизиты:____________________________________________________

                        (наименование банка, номер расчетного счета,

_________________________________________________________________________

                корреспондентского счета, БИК, ИНН)

Приложение: документы согласно описи.

Руководитель

организации

________________________МП_____________________ _________________________

   (должность)                (личная подпись)       (И.О. Фамилия)

                   (при наличии)

------------------------------

* При необходимости указывается количество копий сертификата-разрешения (дополнения к сертификату-разрешению, извещений об изменении сертификата-разрешения), требуемых заявителю.