Приложение N 1. Заявка участника для участия в соревнованиях

Приложение N 1

Руководитель органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации в области

физической культуры и спорта             ____________ (_________________)

                                           Подпись

М.П.     "____" __________________ 20___ г.

ЗАЯВКА

На участие в _________________________________________ по гиревому спорту

                    (наименование соревнований)

от ______________________________________________________________________

           (полное наименование организации, федеральный округ)

N п/п	Ф.И.О. спортсмена (полностью)	Дата рождения (число, месяц, год)	Спорт. разряд, звание	Субъект РФ, город	ДСО, вед-во	Весовая категория	Заявленный результат	Ф.И.О. тренера (полностью)	Виза врача и печать

Главный врач _______________ (______________)

               Подпись

Руководитель региональной спортивной

федерации гиревого спорта           ___________________ (_______________)

МП                                        Подпись