Приложение N 1. Заявка на участие в соревнованиях

Приложение N 1

ЗАЯВКА

на участие в ____________________________________________________________________________________________

                       (наименование соревнования с указанием даты и места проведения)

от команды ______________________________________________________________________________________________

                                         (субъект Российской Федерации)

N п/п	Фамилия Имя	Дата рождения (дд/мм/гггг)	Спортивный разряд	Принадлежность к организации	Подпись врача с отметкой "Допущен" или "Не допущен" и с личной печатью врача
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Подпись руководителя органа исполнительной                         Всего в настоящей заявке

власти субъекта Российской Федерации в

области физической культуры и спорта _________/_____________/

               М.П.                   подпись   расшифровка        Допущено _____________________ человек

                                              подписи                            (прописью)

Подпись руководителя

региональной спортивной федерации

(при наличии)                   _________/_____________/           Подпись врача ________/______________/

               М.П.              подпись   расшифровка                           подпись   расшифровка

                                            подписи                                          подписи

Подпись представителя команды   _________/_____________/                 М.П.                      М.П.

                                 подпись   расшифровка            медицинского учреждения         врача

                                            подписи