Приложение. Форма информирования о состоянии пенсионного счета накопительной пенсии застрахованного лица и о результатах инвестирования средств пенсионных накоплений, в том числе о суммах дополнительных страховых взносов на накопительную пенсию, взносов работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных накоплений, средств (части средств) материнского (семейного) капитала, направленных на формирование накопительной пенсии, и результатах их инвестирования

1.1. Фамилия ___________________________________

     Имя     ___________________________________

     Отчество (при наличии) ____________________

1.2.Дата рождения "___" ____________ ____

1.3.Страховой номер

индивидуального лицевого счета: _______________

3.1. Сумма средств пенсионных накоплений, поступивших в  фонд  (с  учетом

инвестиционного дохода, полученного от инвестирования средств  пенсионных

накоплений)  при   вступлении   договора   об   обязательном   пенсионном

страховании в силу: руб. коп.

3.2. Суммы страховых  взносов  на  обязательное  пенсионное  страхование,

поступившие на накопительную пенсию: _____ руб. _____ коп.

3.3. Суммы дополнительных  страховых  взносов  на  накопительную  пенсию,

взносов работодателя, уплаченных в  пользу  застрахованного  лица:  _____

руб. _____ коп.

3.4.  Суммы  поступивших   взносов   на   софинансирование   формирования

пенсионных  накоплений:  _____  руб.  _____  коп.,  в  том    числе сумма

государственного софинансирования _____ руб. _____ коп.;

3.5. Средства  (часть  средств)  материнского  (семейного)   капитала (за

вычетом части средств материнского (семейного) капитала,  возвращенных  в

Пенсионный фонд Российской Федерации в случае отказа застрахованного лица

от направления их на формирование накопительной пенсии и  выбора  другого

направления   использования,   включая   доход,          полученный от их

инвестирования): _____ руб. _____ коп.

3.6.  Сумма   средств   пенсионных   накоплений     застрахованного лица,

гарантируемая  Агентством  по   страхованию   вкладов   при   наступлении

гарантийного случая в отношении средств пенсионных  накоплений,  учтенных

на пенсионном счете застрахованного лица (сумма показателей пунктов  3.2;

3.3; 3.4 и 3.5): _____ руб. _____ коп.

4.1. Результат инвестирования сумм страховых  взносов  на  финансирование

накопительной пенсии: _____ руб. _____ коп.

4.2. Результат инвестирования сумм дополнительных  страховых  взносов  на

накопительную  пенсию,  взносов   работодателя,   уплаченных     в пользу

застрахованного лица: _____ руб. _____ коп.

4.3.   Результат   инвестирования   суммы    поступивших    взносов    на

софинансирование формирования пенсионных  накоплений:  _____  руб.  _____

коп.

4.4.  Результат  инвестирования  средств  (части  средств)   материнского

(семейного) капитала (за вычетом части средств  материнского  (семейного)

капитала, возвращенных в Пенсионный фонд Российской  Федерации  в  случае

отказа  застрахованного  лица   от   направления   их   на   формирование

накопительной пенсии и выбора другого направления использования,  включая

доход, полученный от их инвестирования): _____ руб. _____ коп.