Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги по
установлению и выплате региональной
социальной доплаты к пенсии

                                                                            Начальнику территориального органа

                                                                            департамента социального развития и

                                                                            обеспечения прав граждан на социальную

                                                                            защиту Новосибирской области

                                                                            ________________________________________,

                                                                            находящегося по адресу __________________

                                                                            ________________________________________,

                                                                            от_______________________________________

                                                                            _________________дата рождения __________,

                                                                            проживающего (ей) по адресу: _____________

                                                                            ________________________________________,

                                                                            паспорт серия_________номер______________

                                                                            кем выдан________________________________

                                                                            дата выдачи______________________________

                                                                            контактный телефон________________________

                                                                            номер страхового свидетельства обязательного

                                                                            пенсионного страхования___________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии

Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением администрации Новосибирской области от 17.11.2009 N 422-па "О региональной социальной доплате к пенсии".

В     настоящее     время     я     не       работаю       и      яв ляюсь       получателем          пенсии

___________________________________________/_____________________________ __________________

(указать вид (виды) пенсии)

в _________________________________________________________________________ ________________

Прошу     доставлять      установленную      мне    региональную      социальную     доплату      к

пенсии _