Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Губернатора Новосибирской области от 30 марта 2010 г. N 98 "Об утверждении Административного регламента департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области предоставления государственной услуги по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии" (утратило силу)
- Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии
Приложение N 4. Заявление о предоставлении государственной услуги по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии
Приложение N 4
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги по
установлению и выплате региональной
социальной доплаты к пенсии
Начальнику территориального органа
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
________________________________________,
находящегося по адресу __________________
________________________________________,
от_______________________________________
_________________дата рождения __________,
проживающего (ей) по адресу: _____________
________________________________________,
паспорт серия_________номер______________
кем выдан________________________________
дата выдачи______________________________
контактный телефон________________________
номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования___________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги по установлению и выплате региональной социальной доплаты к пенсии
Прошу установить мне региональную социальную доплату к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17.07.99 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" и постановлением администрации Новосибирской области от 17.11.2009 N 422-па "О региональной социальной доплате к пенсии".
В настоящее время я не работаю и яв ляюсь получателем пенсии
___________________________________________/_____________________________ __________________
(указать вид (виды) пенсии)
в _________________________________________________________________________ ________________
Прошу доставлять установленную мне региональную социальную доплату к
пенсии _________________________________________________________________________ ___________
(N лицевого счета и реквизиты кредитной организации, организации федеральной почтовой связи)
_________________________ _____ ________________________________
(дата) (подпись заявителя)
Обязуюсь безотлагательно извещать территориальный орган департамента социального развития и обеспечения прав граждан на социальную защиту Новосибирской области __________________ о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию, и (или) смене места жительства. Предупрежден об ответственности за непредставление (несвоевременное представление) сведений о поступлении на работу и (или) иной деятельности, в период осуществления которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию.
Излишне выплаченные суммы вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право получения социальной доплаты к пенсии или на исчисление их размеров, подлежат возврату.
_________________________ _____ ________________________________
(дата) (подпись заявителя)