Приложение N 3

Приложение N 3
постановления Губернатора
Новосибирской области
от 5 апреля 2010 г. N 104

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области предоставления
государственной услуги по назначению и
выплате ежемесячной дотации на питание детям-
инвалидам с онкологическими,
гематологическими заболеваниями и
инсулинозависимой формой сахарного диабета,
проживающим на территории
Новосибирской области

                                                                       Начальнику территориального органа

                                                                       департамента социального развития и

                                                                       обеспечения прав граждан на социальную

                                                                       защиту Новосибирской области

                                                                       ___________________________________________,

                                                                       находящегося по адресу:_____________________

                                                                       ___________________________________________,

                                                                       от_________________________________________

                                                                       ______________ дата рождения _______________,

                                                                       проживающего(ей) по адресу:_________________

                                                                       ___________________________________________,

                                                                       паспорт серия ______ номер__________________

                                                                       кем выдан__________________________________

                                                                       дата выдачи ________________________________

                                                                       контактный телефон __________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению и выплате ежемесячной дотации на питание детям-инвалидам с онкологическими, гематологическими заболеваниями и инсулинозависимой формой сахарного диабета, проживающим на территории Новосибирской области

Прошу          назначить      ежемесячную      дотацию        на        питание          ребенку-инвалиду

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

                        (N лицевого счета и реквизиты кредитного

________________________________________________________________________________

учреждения, организации федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).

Обязуюсь сообщить в месячный срок обо всех изменениях в семье (помещение детей в детское учреждение на полное государственное обеспечение, перемена места жительства, изменение фамилии, снятие инвалидности у ребенка, изменение или закрытие счета).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________ _________

2. _________________________________________________________________________ _________

_____________________                                                           ______________________________

              (дата)                                                                                    (подпись заявителя)