Приложение 1. Заявка на предоставление субсидии субъекту инновационной деятельности

Приложение 1
к Порядку предоставления субсидий
субъектам инновационной деятельности

                                                                                Начальнику департамента промышленности,

                                                                                инноваций  и  предпринимательства    мэрии

                                                                                города Новосибирска

Заявка
на предоставление субсидии субъекту инновационной деятельности

________________________________________________________________________________

(наименование организации, фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________

просит предоставить в 20___ году субсидию в размере ___________________________________________

_________________________________________________________________________ ____________ рублей

(сумма цифрами и прописью)

для (вычеркнуть ненужное):

компенсации процентов по кредиту (кредитам);

компенсации части лизинговых платежей;

возмещения части расходов собственных средств субъекта инновационной деятельности, связанных с приобретением основного технологического оборудования;

возмещения части расходов собственных средств, связанных с получением сертификатов на производимую продукцию.

1. Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

1.1. Наименование      основного      вида      деятельности      с      указанием       кода     ОКВЭД

________________________________________________________________________________

1.2. Юридический адрес ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1.3. Фактический адрес _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

1.4. Дата регистрации _________________________________________________________________

1.5. Фамилия, имя, отчество и должность руководителя ____________________________________

________________________________________________________________________________

1.6. Телефон, факс, адрес электронной почты _____________________________________________

________________________________________________________________________________

2. Краткое описание производимой инновационной продукции _______________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

3. Результаты маркетинговых исследований рынка производимой инновационной продукции ____

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

4.1. Использование денежных средств по кредитным или лизинговым договорам

N п.	Цель использования кредитных (лизинговых) средств	Сумма средств, рублей	Дата, номер кредитного (лизингового) договора, его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2

4.2. Использование собственных средств

N п.	Наименование оборудования, сертификатов	Сумма средств, рублей	Дата, номер договора (иного документа, подтверждающего произведенные затраты), его общая сумма, рублей	Период расчета субсидии	Расчетная сумма субсидии, рублей
1	2	3	4	5	6
1
2

Характеристика приобретенного основного технологического оборудования

N п.	Наименование оборудования	Год выпуска оборудования	Организация - производитель оборудования (с указанием города)	Аналогичное технологическое оборудование отсутствовало либо оборудование приобретено взамен устаревшего аналогичного оборудования	Характеристики нового оборудования позволяют
					увеличить количество продукции, выпускаемой за единицу времени	улучшить качество выпускаемой продукции	снизить затраты на производство единицы продукции
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2

5. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки _____________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель)          __________________       ______________________ ___

                                                                      (подпись, дата)                 (инициалы, фамилия)

М. П.