Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению Губернатора
Новосибирской области
от 12 апреля 2010 г. N 112

Приложение N 3
к Административному регламенту
департамента социального развития и
обеспечения прав граждан на социальную
защиту Новосибирской области
предоставления государственной услуги
по назначению ежемесячного пособия
детям отдельных категорий
военнослужащих, погибших
при исполнении обязанностей
военной службы по призыву

                                                                                 Начальнику территориального органа

                                                                                 департамента социального развития и

                                                                                 обеспечения прав граждан на социальную

                                                                                 защиту Новосибирской области

                                                                                 _____________________________________,

                                                                                 находящегося по адресу: ______________

                                                                                 _____________________________________,

                                                                                 от___________________________________

                                                                                 ____________ дата рождения ___________,

                                                                                 проживающего(ей) по адресу:___________

                                                                                 _____________________________________,

                                                                                 паспорт серия_______ номер ____________

                                                                                 кем выдан_____________________________

                                                                                 дата выдачи___________________________

                                                                                 контактный телефон ____________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению ежемесячного пособия детям отдельных категорий военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы по призыву

Прошу назначить ежемесячное пособие _________________________________________________

_________________________________________________________________________ __________________,

(фамилия, имя, отчество ребенка)

ребенку _________________________________________________________________________ ___________

(указать категорию)

Прошу доставлять пособие ____________________________________________________________

(N лицевого счета и реквизиты

________________________________________________________________________________

кредитного учреждения, организации федеральной почтовой связи)

Ранее пособие не назначалось, назначалось (подчеркнуть).

Обязуюсь своевременно информировать орган социальной защиты населения об изменении данных, представленных для принятия решения о назначении ежемесячного пособия (перемена места жительства, окончание совместного проживания с ребенком, окончание обучения по очной форме в образовательном учреждении, принятие решения о прекращении опеки либо попечительства и др.).

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________ _________________

2. _________________________________________________________________ _________________

_____________________________                                              _____________________________

                    (дата)                                                                               (подпись заявителя)